您當(dāng)前所在位置：首頁(yè)>豐都縣衛(wèi)生健康委員會(huì)>政務(wù)公開(kāi)>法定主動(dòng)公開(kāi)內(nèi)容>處罰/強(qiáng)制>實(shí)施結(jié)果
| [ 索引號(hào) ] | 11500230008686430A/2025-00080 | [ 發(fā)文字號(hào) ] | 無(wú) |
| [ 主題分類(lèi) ] | 衛(wèi)生 | [ 體裁分類(lèi) ] | 行政處罰 |
| [ 發(fā)布機(jī)構(gòu) ] | 豐都縣衛(wèi)生健康委員會(huì) | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2025-03-27 | [ 發(fā)布日期 ] | 2025-03-27 |
| [ 索引號(hào) ] | 11500230008686430A/2025-00080 |
| [ 發(fā)文字號(hào) ] | 無(wú) |
| [ 主題分類(lèi) ] | 衛(wèi)生 |
| [ 體裁分類(lèi) ] | 行政處罰 |
| [ 發(fā)布機(jī)構(gòu) ] | 豐都縣衛(wèi)生健康委員會(huì) |
| [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2025-03-27 |
| [ 發(fā)布日期 ] | 2025-03-27 |
以案釋法—譚某未按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》填寫(xiě)病歷案
【案情介紹】
2024年1月2日，某縣衛(wèi)生健康委員會(huì)執(zhí)法人員在某牙科診所醫(yī)師譚某陪同下對(duì)該門(mén)診部進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。該門(mén)診部治療室三內(nèi)操作臺(tái)上查見(jiàn)患者吳某門(mén)診病歷檔案《就診知情同意書(shū)》的患者、醫(yī)生簽名處空白。治療室二內(nèi)操作臺(tái)上查見(jiàn)代某、秦某《拔牙知情同意書(shū)》2份，醫(yī)生簽名空白。執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)提取相關(guān)處方箋、病歷資料，拍照錄像留證。
2024年1月10日，執(zhí)法人員對(duì)醫(yī)師譚某進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查，譚熙自述負(fù)責(zé)某門(mén)診部的處方、病歷的管理，承認(rèn)接診秦某、代某并拔牙，未在《拔牙知情同意書(shū)》簽名；對(duì)吳某進(jìn)行了口腔治療，因工作忙未在《門(mén)診病歷就診同意書(shū)》簽字。2024年2月27日，執(zhí)法人員對(duì)該門(mén)診部的經(jīng)營(yíng)者譚某某進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查，其陳述由譚某負(fù)責(zé)該門(mén)診部的處方、病歷的管理，譚某因工作忙導(dǎo)致沒(méi)有簽字。
該縣衛(wèi)生健康委員會(huì)經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，醫(yī)師譚某存在未按規(guī)定填寫(xiě)病歷的行為。該案于3月7日調(diào)查終結(jié)，3月22日向譚某依法送達(dá)了行政處罰事先告知書(shū)，擬作出警告，并處罰款10000元的行政處罰，同時(shí)書(shū)面告知被處罰人有權(quán)提出陳述和申辯、聽(tīng)證的權(quán)利。因被處罰人自愿放棄陳訴和申辯，且逾期未提出聽(tīng)證，視為放棄聽(tīng)證。4月1日處罰機(jī)關(guān)向被處罰人依法送達(dá)了行政處罰決定書(shū)，被處罰人自覺(jué)完全履行，同年4月3日本案予以結(jié)案。該門(mén)診部未按規(guī)定填寫(xiě)病歷等違法行為另案調(diào)查處理。
【案件評(píng)析】
（一）違法主體認(rèn)定準(zhǔn)確。
本案中，醫(yī)師譚某在執(zhí)業(yè)過(guò)程中未按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》填寫(xiě)病歷的行為，違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，譚某作為注冊(cè)在門(mén)診部唯一的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，負(fù)責(zé)門(mén)診部的病歷管理和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的處方審核，作為承擔(dān)對(duì)應(yīng)法律責(zé)任的主體適格。
（二）違法事實(shí)清楚、證據(jù)充分。
本案案卷材料證據(jù)包括書(shū)證、視聽(tīng)材料、證人證言、當(dāng)事人陳述、現(xiàn)場(chǎng)筆錄等多種證據(jù)，符合證據(jù)的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性、合法性，能夠形成完整的證據(jù)鏈，證明違法事實(shí)充分有力。
（三）處罰適用法律依據(jù)準(zhǔn)確，裁量適度。
譚某未按規(guī)定填寫(xiě)病歷違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條第一款、第二款的規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定，填寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時(shí)填寫(xiě)病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條第（四）項(xiàng)規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)責(zé)令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：未按規(guī)定填寫(xiě)、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷；”以及參照《重慶市衛(wèi)生健康行政處罰裁量基準(zhǔn)》YL110A的規(guī)定“初次發(fā)現(xiàn)的，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員給予警告，并處1萬(wàn)元以上2萬(wàn)元以下罰款”的規(guī)定，考慮譚某系初次違法，本著處罰與教育相結(jié)合的原則，予以譚某警告并處罰款1萬(wàn)元的行政處罰，裁量適當(dāng)。
【思考建議】
《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。?
《中華人民共和國(guó)民法典》第一千二百二十五條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供”和《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條第一款、第二款“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定，填寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時(shí)填寫(xiě)病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”顯示了病歷資料對(duì)民事責(zé)任糾紛處理和行政責(zé)任承擔(dān)的重要作用。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需貫徹執(zhí)行法律法規(guī)規(guī)定，完善病歷書(shū)寫(xiě)制度并督促醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行，醫(yī)務(wù)人員要遵法守法，及時(shí)客觀的書(shū)寫(xiě)病歷資料，共同維護(hù)患者的生命健康權(quán)益。
部門(mén)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道
無(wú)障礙
政策問(wèn)答
政務(wù)新媒體
國(guó)務(wù)院部門(mén)網(wǎng)站
地方政府網(wǎng)站
市政府部門(mén)網(wǎng)站
區(qū)（縣）政府網(wǎng)站
渝公網(wǎng)安備 50023002020070號(hào)
部門(mén) 街鎮(zhèn)
首 頁(yè)
政務(wù)公開(kāi)
渝快辦
基層政務(wù)公開(kāi)
互動(dòng)交流