2023年9月16日，重慶淦龍陶瓷有限公司燒成車間工人在作業過程中發生一起起重傷害責任事故，造成1人死亡，直接經濟損失92萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等有關規定，成立了由縣應急局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣經信委等部門組成的“重慶淦龍陶瓷有限公司‘9.16’起重傷害事故聯合調查組”,（以下簡稱“調查組”）同時邀請縣檢察院派員參加。

調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘驗、調查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人和責任單位的處理意見和防范措施建議。現將情況報告如下：

一、事故相關單位概況

重慶淦龍陶瓷有限公司，于2016年9月19日登記成立。類型：有限責任公司（自然人獨資）；統一社會信用代碼：91500113MA5U7P9M7P；住所：重慶市豐都縣三合街道丁莊村1組；注冊資金：壹拾萬元整；經營范圍：生產、批發、零售陶瓷制品、塑料制品。法定代表人蔣**。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過和救援情況

2023年9月16日晚上9點30分左右，位于重慶市豐都縣淦龍陶瓷有限公司北部廠區入口西側約30米處的提升機發生故障。公司工人陳**從成型二車間（位于燒成車間一期二樓）運釉坯特號治水蓋子到燒成車間，在人進入提升機車廂內檢查裝車情況，當裝坯車輛還未完全進入提升機轎箱時，突遇簡易載貨提升機故障（出廠編號200021，型號規格：THD2t-11m），轎箱快速下沉、墜落至燒成車間一層（事故設備底層）。燒成車間班長張**聽到異響后，看到提升機處四周很大的灰塵，隨及報告了車間主任譚**和公司負責人蔣**，蔣**立即安排譚**迅速趕到事故發生的提升機處，在提升機底樓，發現陳**倒在轎箱后一個角落，馬上（21時35分許）對陳**予以救援并立即撥打120急救電話，豐都縣人民醫院120醫生于21時50分許趕到現場，經檢查確認陳**已死亡。事故發生后，公司已積極妥善處理善后工作，至9月18日，逝者后事處理完畢。

（二）死者基本情況

死者陳**，男，漢族，59歲，系重慶市豐都縣********村2組，身份證號：5123********5190，重慶淦龍陶瓷有限公司制模組的工人。

（三）事故報告情況

2023年9月16日事故發生后，重慶淦龍陶瓷有限公司向三合街道等相關部門在規定時間內報告了該起事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

該事故造成陳**死亡，直接經濟損失92萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

　1.事故的直接原因???????????????????????????????????????????????????????

陳**從成型二車間（位于燒成車間一期二樓）運“釉坯特號治水蓋子”到燒成一車間（事故設備底層），在搬運坯件過程中突遇簡易載貨提升機故障（出廠編號200021，型號規格：THD2t-11m），轎箱快速下沉、墜落至燒成車間一層（事故設備底層）是本次事故的直接原因。

2.事故的間接原因

重慶淦龍陶瓷有限公司企業主要負責人履職不到位，未有效建立、落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。安全管理、設備管理機構和人員對生產設施的風險分析不到位，未完全辨識出生產設施（提升機隱患）失控和人為失誤可能對安全造成的影響，未制定相應的安全防范措施；設備未依法建立相應的技術資料檔案，提升機維護保養不到位，未依法進行設備改造，設備改造嚴重破壞安全裝置（注：事故設備于2000年7月14日由重慶第二起重機廠安裝驗收合格并投入使用，2012年9月經重慶遠東起重機械廠對事故設備進行了改造維修，并更換了層門和加裝層門自鎖裝置；2016年7月18日經重慶遠東起重機械廠對其進行了維修改造，并將核定載重量由2噸改為了0.48噸^[，淦龍公司也因此于2016年7月31日向豐都縣質量技術監督局提出了“注銷四臺簡易升降機”的申請。公司對落實全員安全生產責任制不到位，對從業人員的安全生產教育、培訓及考核不到位，從業人員安全意識淡薄；豐都縣質量監督局對特種設備的日常監督管理不力，對特種設備的私自改造、更型的審核把關不嚴，未嚴格履行必備報批手續，導致豐都永升陶瓷工業有限公司私自對特種設備進行改造，是導致陳術發在運坯作業時發生事故的間接原因。

（二）事故性質

通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起由于從業人員陳**違反操作規程，重慶淦龍陶瓷有限公司安全生產教育和培訓、安全管理、安全隱患排查整治不到位；豐都縣質量監督局（現市場監督管理局）對特種設備日常監管不力，允許豐都縣永升陶瓷工業公司對其監管的特種設備進行改造更型，致使本應納入日常監管的特種設備缺失日常監管，而造成的生產安全責任事故。

五、相關單位履職情況

調查組按照“四不放過”的原則，對主管部門的履職情況進行了調查，具體情況如下：

（一）豐都縣三合街道辦事處

三合街道轄區市場經營主體體量大，在工貿行業安全監管中嚴格按照“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全工作方針，按屬事責任、行業責任、屬地責任進行劃分，街道監管重點領域、重點行業，其它屬地安全監管主要交給各轄區村居，工貿行業的監管由街道經發辦牽頭，年初制定全年的執法計劃，2023年的執法檢查計劃為24次，執法檢查范圍涵蓋各領域。截至2023年10月，嚴格按執法計劃實行檢查，共檢查32次，2023年3月23日街道對重慶淦龍陶瓷有限公司進行了安全檢查對發現問題督促整改到位。

（二）豐都縣經濟信息委

1.豐都縣經濟信息委的主要職責：《關于印發豐都縣安全生產責任清單的通知》(豐委辦〔2023〕78號)明確了豐都經濟信息委的主要職責包括: 綜合指導工業企業安全生產工作，履行職責范圍內的工業企業行業安全監管職責。

2.履行職責的情況：根據縣經信委2023年度安全生產監督檢查計劃要求，2023年度對重慶淦龍陶瓷有限公司的檢查為上半年和下半年各一次。經查：豐都縣經濟信息委按計劃于2023年2月17日、3月22日、4月22日、7月6日、9月17日對重慶淦龍陶瓷有限公司開展了安全檢查。同時豐都縣經信委還開展了大排查大整治大執法、企業日周月排查制度，工貿行業有限空間、聚集區消防安全等專項整治工作。

（三）豐都縣應急管理局

1.嚴格開展監督執法檢查。嚴肅執法紀律，規范執法行為，嚴格按照檢查診斷、行政處罰、整改復查“三部曲”要求開展執法檢查。制定《2023年工貿安全生產監督檢查計劃》，將72家重點規上、限上企業納入監督檢查計劃，以行政執法為抓手推進安全生產各項工作。今年以來，共檢查指導企業71家，發現問題隱患380個，下達整改指令69份，問題隱患整改率100%，立案查處5次，罰款共6.75萬元。其中，按照執法計劃于2023年2月14日對重慶淦龍陶瓷工業有限公司進行了執法檢查，發現卸料轉運區警示標志模糊等5個問題隱患，并責令其限期整改；3月1日，對該單位進行復查，發現卸料轉運區警示標志模糊等5個問題隱患已全部整改完畢。

2.扎實開展專項整治行動。一是開展工貿行業安全生產突出違法行為集中執法1號、2號行動、委外作業安全管理和重大事故隱患專項整治2023行動。 二是開展工貿企業環保設備設施安全生產專項整治。三是積極推進企業安全生產標準化建設。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

結合對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故，重慶淦龍陶瓷有限公司對此事故負有責任。根據違法行為的事實、性質、情節以及社會危害程度，依據《中華人民共和國安全生產法》和《重慶市安全生產條例》之規定建議如下：

（一）事故責任人的處理建議

1.陳**，安全意識淡薄，違反操作規程，對本次事故負有直接責任，鑒于其已經在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.劉**，重慶淦龍陶瓷有限公司安全員，負責公司安全生產工作，不認真履行安全管理職責，對生產設施的風險分析不到位，未完全辨識出生產設施（提升機隱患）失控和人為失誤可能對安全造成的影響，未制定相應的安全防范措施，沒有及時采取有效措施消除作業現場存在的安全隱患，導致事故發生，對此次事故負有管理責任，建議豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

3.蔣**，重慶淦龍陶瓷有限公司安全生產主要負責人，未有效建立、落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；未落實組織制定并實施本單位的安全生產教育培訓工作，對本單位的安全生產工作督促、檢查、管理不力，沒有及時發現并消除生產安全事故隱患，導致本次事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第三項、第五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。”之規定，對此次事故負有管理責任。建議豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

（二）事故責任單位的處理建議

1.重慶淦龍陶瓷有限公司

作為生產經營單位，對從業人員的安全生產教育、培訓及考核不到位，導致從業人員安全意識淡薄；沒有建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，沒有采取技術管理措施，及時發現并消除事故隱患，導致事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”和第四十一條第二款“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患……”之規定，對此次事故負有責任。建議由豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

2.豐都縣市場監督管理局

作為特種設備行業監管部門，未嚴格執行《中華人民共和國特種設備安全法》第五十七條第一款“負責特種設備安全監督管理的部門依照本法規定，對特種設備生產、經營、使用單位和檢驗、檢測機構實施監督檢查”。第六十條“負責特種設備安全監督管理的部門對依法辦理使用登記的特種設備應當建立完整的監督管理檔案和信息查詢系統；對達到報廢條件的特種設備，應當及時督促特種設備使用單位依法履行報廢義務”等規定。

鑒于時間久遠和歷史原因，建議對本次事故特種設備的日常監管責任不予以追究，但責成豐都縣市場監督管理局要認真吸取本事故教訓，要進一步加強干部職工的責任意識教育，壓實監管責任，深刻吸取事故教訓，舉一反三對全縣轄區內的特種設備進行一次全面的摸排、清理，查清是否還存在“漏管、脫管”的特種設備，是否還存在私自改型特種設備以致“脫管”的現象，防止特種設備事故發生，并將自查、自糾的情況向縣政府作專題報告，并向縣政府作出書面檢查。

3.相關單位的處理建議

經事故聯合調查組調查分析，豐都縣三合街道辦事處、豐都縣經濟信息委和豐都縣應急管理局按照相關要求對重慶淦龍陶瓷有限公司進行了安全監管，履行了本單位的職能職責，建議不追究其責任。

七、事故防范和整改措施。

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）重慶淦龍陶瓷有限公司 ?

1.應當嚴格按照相關法律法規和國家標準、行業標準進行安全管理，加強從業人員的安全生產教育、培訓及考核工作，增強安全意識。

2.根據本單位的生產經營特點，建立健全并落實風險分級管控、生產安全事故隱患排查治理“雙重預防”制度，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，檢查及處理情況應當記錄在案。建立健全并落實企業生產設備管理、生產調度等工作制度；完善安全生產警示標識。

3.為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護服務用品，并監督、教育從業人員按照規則佩戴、使用勞動防護用品。

（二）豐都縣三合街道辦事處、豐都縣經濟信息委、豐都縣市場監督管理局、豐都縣應急管理局

應當根據自己的職能職責，加強行業、屬地的安全監管，尤其是要加大對企業主要負責人、安全管理機構和人員的日常監管、培訓，提升安全生產管理能力；對工業企業的安全監管要進一步加大力度，要確保安全生產法律法規和國家標準、行業標準在企業的貫徹落實。抓實各項安全管理工作，堅決遏制生產安全事故的發生。

重慶淦龍陶瓷有限公司“9.16”

起重傷害事故調查組