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變更備案

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)發(fā)生名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務(wù)對象、機(jī)構(gòu)等級等情況變更的，應(yīng)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件或證件，及時(shí)向醫(yī)保部門備案辦理信息變更手續(xù)。新增大型設(shè)備時(shí)，也應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門報(bào)備。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、法定代表人等情況變更后的20個(gè)工作日內(nèi)，未及時(shí)向醫(yī)保部門申請變更，發(fā)現(xiàn)一次扣20分，扣完為止。新增大型設(shè)備后的20個(gè)工作日內(nèi)，未及時(shí)向醫(yī)保部門報(bào)備的，發(fā)現(xiàn)一次扣20分，扣完為止。

2

標(biāo)識標(biāo)牌

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯要位置懸掛統(tǒng)一制式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識牌，設(shè)置“醫(yī)保服務(wù)投訴箱”，公布醫(yī)保部門的投訴舉報(bào)電話。涉及醫(yī)療救助、異地就醫(yī)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)在其顯要位置懸掛醫(yī)療救助、異地就醫(yī)結(jié)算標(biāo)識牌。

未在本機(jī)構(gòu)顯要位置懸掛醫(yī)保標(biāo)識標(biāo)牌和醫(yī)保投訴舉報(bào)電話的，發(fā)現(xiàn)一次扣50分；未按要求在服務(wù)窗口顯示醫(yī)療救助、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算標(biāo)識的，發(fā)現(xiàn)一次扣50分。扣完為止。

3

宣傳咨詢

設(shè)立專門的醫(yī)保窗口和參保人員就醫(yī)咨詢服務(wù)臺，設(shè)置“醫(yī)保政策宣傳欄”，將醫(yī)保主要政策規(guī)定和主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品名稱及價(jià)格、醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為“十不準(zhǔn)”向參保人員公布，為參保人提供政策咨詢、查詢服務(wù)。

無醫(yī)保窗口、參保人員就醫(yī)咨詢服務(wù)臺或醫(yī)保政策宣傳欄，發(fā)現(xiàn)一次扣30分；未公布主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品名稱及價(jià)格、醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為“十不準(zhǔn)”的，發(fā)現(xiàn)一次扣20分。扣完為止。

4

財(cái)務(wù)管理

應(yīng)按社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定按月分類存檔歸卷參保人員就醫(yī)結(jié)算的相關(guān)資料。同時(shí)按規(guī)定建立醫(yī)療用品的進(jìn)、銷、存臺賬，并保留原始憑證和相關(guān)檢驗(yàn)檢測報(bào)告以備查驗(yàn)。

不能提供真實(shí)、完整的進(jìn)銷存臺賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣20分；提供的進(jìn)銷存臺賬與醫(yī)院管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)及上傳醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)不一致、無法證實(shí)診療的真實(shí)性的，發(fā)現(xiàn)一次一項(xiàng)扣20分，扣完為止。

5

醫(yī)保醫(yī)師管理

及時(shí)新增、注銷醫(yī)保醫(yī)師變更情況；按要求開展醫(yī)保醫(yī)師管理。

未能完整、準(zhǔn)確、及時(shí)備案醫(yī)師變更情況的，發(fā)現(xiàn)一次扣50分；不配合醫(yī)保部門對醫(yī)保醫(yī)師的管理，扣50分。扣完為止。

6

定期自查

每半年進(jìn)行一次自查，包括：基金運(yùn)行分析，對三大目錄專人維護(hù)、定期梳理、抽查；對審核中發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行梳理、核實(shí)，提供書面整改情況說明；定期組織對相關(guān)科室的病歷、收費(fèi)等進(jìn)行抽查。自查完成后需向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供自查報(bào)告。

每半年進(jìn)行一次自查，未提交自查報(bào)告的，缺失一次扣50分，扣完為止。

7

異地就醫(yī)

執(zhí)行重慶市異地就醫(yī)管理規(guī)范，按規(guī)定為異地就醫(yī)參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)。

因未按規(guī)定為參保人員提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)被投訴，經(jīng)核實(shí)確認(rèn)后，每人次扣20分，扣完為止。

8

費(fèi)用清單

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行參保人員住院醫(yī)療費(fèi)一日清單和門診醫(yī)療費(fèi)清單制度，一日清單（包括門診醫(yī)療費(fèi)清單）中的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施均應(yīng)標(biāo)明醫(yī)療保險(xiǎn)屬性（甲類、乙類、自費(fèi)）。參保人員出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)出具由財(cái)政或稅務(wù)等部門監(jiān)制的正規(guī)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算收據(jù)（發(fā)票）。

因未提供醫(yī)療費(fèi)用清單或未履行告知義務(wù)被投訴，經(jīng)核實(shí)確認(rèn)后，每人次扣20分。扣完為止。

9

知情同意

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，或使用高值耗材項(xiàng)目，須事先向參保人員或其家屬說明理由及價(jià)格，并征得參保人員或其家屬同意，在《參保人員身份核定與自費(fèi)及高值耗材項(xiàng)目確認(rèn)表》上簽字確認(rèn)（急診、搶救等特殊情況除外）。

抽查病歷發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定簽訂《參保人員身份核定與自費(fèi)及高值耗材項(xiàng)目確認(rèn)表》，每人次扣20分。扣完為止。

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系統(tǒng)安全

按要求實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接。專人專管，安裝防火墻、入侵檢測等設(shè)備；對接入金保網(wǎng)絡(luò)的電腦做到及時(shí)安裝系統(tǒng)補(bǔ)丁、殺毒軟件，及時(shí)更新殺毒軟件病毒庫，定期殺毒；按規(guī)定進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，單獨(dú)存放。

未按照要求實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，扣20分；未設(shè)置專人維護(hù)的，扣20分；缺少日常安全維護(hù)記錄的，扣20分；對接入金保網(wǎng)絡(luò)的電腦未做到及時(shí)安裝系統(tǒng)補(bǔ)丁、殺毒軟件的，扣20分；備份數(shù)據(jù)不全、未單獨(dú)存放的，扣20分。扣完為止。

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數(shù)據(jù)上傳

醫(yī)保相關(guān)信息按照標(biāo)準(zhǔn)完整、準(zhǔn)確、及時(shí)傳輸至醫(yī)保信息系統(tǒng)。

未按信息編碼規(guī)則上傳數(shù)據(jù)的，發(fā)現(xiàn)一次扣20分；上傳信息數(shù)據(jù)不完整、人為缺項(xiàng)的，發(fā)現(xiàn)一次扣20分；上傳信息數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)一次扣20分；上傳信息數(shù)據(jù)不及時(shí)的，發(fā)現(xiàn)一次扣20分。扣完為止。

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編碼標(biāo)準(zhǔn)

按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號）、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》等相關(guān)政策管理要求，做好編碼對照。

未按照規(guī)則對照編碼的，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣10分，扣完為止。

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藥品耗材集中采購

嚴(yán)格執(zhí)行國家和我市藥品、耗材采購政策和相關(guān)規(guī)定。統(tǒng)一通過重慶藥品交易平臺采購中選產(chǎn)品，不得對中選產(chǎn)品再次議價(jià)。及時(shí)完成和使用約定采購任務(wù)量，及時(shí)結(jié)清貨款，從產(chǎn)品交貨驗(yàn)收合格到付款的時(shí)間不超過30個(gè)工作日。

違反集中采購要求，進(jìn)行線下采購，發(fā)現(xiàn)一次扣40分；未按集中采購規(guī)定采購和使用中標(biāo)藥品和醫(yī)用耗材，發(fā)現(xiàn)一次扣30分；從產(chǎn)品交貨驗(yàn)收合格到付款的時(shí)間超過30個(gè)工作日的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分；扣完為止。針對特殊材料，視具體情況扣分。

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監(jiān)督審核

貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策、物價(jià)政策合理使用基金。

根據(jù)日常審核、日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、司法機(jī)關(guān)調(diào)查等，因違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定或協(xié)議約定，全年累計(jì)拒付費(fèi)用／當(dāng)期總額控制支出預(yù)算額（以總額支出預(yù)算額口徑為準(zhǔn)）＊100％，5％（含）以下不扣，5％－10％（含）扣30分，10％－20％（含）扣50分，20％以上扣100分。

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騙取醫(yī)保基金

掛床、冒名、虛構(gòu)醫(yī)療行為的，違規(guī)性質(zhì)惡劣，造成醫(yī)保基金損失。

發(fā)現(xiàn)一次扣30分，扣完為止。

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特殊疾病診療

加強(qiáng)對醫(yī)保特病患者的服務(wù)和管理，建立完善相應(yīng)的管理辦法，加強(qiáng)對參保人員身份審核、對檢查和用藥情況核實(shí)。

未建立特殊疾病管理辦法，扣30分；未按規(guī)定對參保人員身份進(jìn)行審核、對檢查和用藥情況進(jìn)行核實(shí)，發(fā)現(xiàn)一次扣10分；扣完為止。

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執(zhí)行總額預(yù)算

年度總額控制預(yù)算執(zhí)行情況。

當(dāng)期總額控制支出發(fā)生額／當(dāng)期總額控制支出預(yù)算額＊100％（均為總額控制年終清算口徑）。
年度總額預(yù)算目標(biāo)的80％－100％為標(biāo)桿，不扣分。

當(dāng)執(zhí)行總額目標(biāo)小于80％或大于100％時(shí)，每偏離1％扣5分。

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住院率增幅

衡量協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的住院醫(yī)療服務(wù)量，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診住院化。

本期住院率－上期住院率

其中，住院率＝住院出院人次／門急診人次×100％
在對比范圍內(nèi)，按實(shí)際值從小到大排列，本轄區(qū)內(nèi)同級醫(yī)院的中位數(shù)為標(biāo)桿值，不扣分。

其他數(shù)值時(shí)，每偏離0.1％扣5分。

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部門建設(shè)

建立健全醫(yī)保管理服務(wù)部門，確定一名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保和救助管理工作，配備專（兼）職工作人員，并有效行使管理職能。

無醫(yī)保管理部門，扣40分；無分管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，扣30分；無管理人員，扣30分。

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教育培訓(xùn)

有組織、有計(jì)劃開展醫(yī)保政策和管理要求培訓(xùn)。

未建立醫(yī)保管理培訓(xùn)制度，扣30分；無培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄，扣30分；錯(cuò)誤解答、宣傳醫(yī)保政策，造成不良影響，扣40分；扣完為止。

21

制度建設(shè)

建立和完善與醫(yī)保政策、救助政策和協(xié)議管理相適應(yīng)的內(nèi)部醫(yī)保管理制度，并認(rèn)真執(zhí)行。

建立與醫(yī)保政策、救助政策和協(xié)議管理配套的管理辦法及規(guī)章制度，管理辦法及規(guī)章制度不健全的，扣20分；定期（每季度不低于一次）召開醫(yī)保工作會(huì)議并有記錄，缺失一次扣20分；建立違反醫(yī)保規(guī)定的內(nèi)部處理制度及相應(yīng)處理記錄，責(zé)任落實(shí)到科到人，無處理記錄扣20分；扣完為止。

22

患者滿意度

通過網(wǎng)絡(luò)、表格等方式調(diào)查參保人員的滿意度。

對患者進(jìn)行抽樣調(diào)查，一級醫(yī)院抽樣人數(shù)不低于就診人數(shù)的15％，二級醫(yī)院抽樣人數(shù)不低于就診人數(shù)的10％，三級醫(yī)院抽樣人數(shù)不低于就診人數(shù)的5％。

滿意度大于等于60％，不扣分。滿意度低于60％時(shí)，每低1％扣5分。

23

患者投訴

參保人員對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況的投訴

每發(fā)現(xiàn)一次有效投訴，經(jīng)核實(shí)確認(rèn)后，每次扣10分，扣完為止。

24

醫(yī)保重點(diǎn)工作落實(shí)

對醫(yī)保改革任務(wù)、重點(diǎn)工作落實(shí)情況。

積極配合醫(yī)保管理部門做好當(dāng)年開展的醫(yī)保改革任務(wù)、落實(shí)重點(diǎn)工作任務(wù)，每完成一項(xiàng)工作任務(wù)，增加50分。積極參與醫(yī)保管理創(chuàng)新性工作，提出的意見建議被醫(yī)保部門采納的，每項(xiàng)增加20分。基礎(chǔ)分為0分，滿分為100分。

25

特殊疾病定點(diǎn)診斷

需嚴(yán)格執(zhí)行特殊疾病有關(guān)規(guī)定，按照要求完善制度、成立診斷小組，實(shí)事求是開展特殊疾病病種診斷服務(wù)；特殊疾病診斷的準(zhǔn)確率應(yīng)達(dá)到100％。

建立醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷制度的，增加30分；成立診斷小組的，增加20分；特殊疾病診斷準(zhǔn)確率達(dá)到100％的，增加50分。基礎(chǔ)分為0分，滿分為100分。有弄虛作假行為的，一經(jīng)查實(shí)，該項(xiàng)不得分。

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智能審核

安裝智能審核系統(tǒng)，做到事前提醒、事中攔截等。

已安裝使用智能控費(fèi)系統(tǒng)的，增加40分；智能費(fèi)控系統(tǒng)能做到事前提醒不合規(guī)診療行為的，增加30分；智能費(fèi)控系統(tǒng)能做到事中攔截不合規(guī)診療行為的，增加30分。基礎(chǔ)分為0分，滿分為100分。