| [ 索引號 ] | 115002307094458081/2020-00215 | [ 發文字號 ] | 無 |
| [ 主題分類 ] | 市場監管、安全生產監管 | [ 體裁分類 ] | 應急管理 |
| [ 發布機構 ] | 豐都縣應急管理局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2020-11-24 | [ 發布日期 ] | 2020-11-24 |
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| [ 體裁分類 ] | 應急管理 |
| [ 發布機構 ] | 豐都縣應急管理局 |
| [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2020-11-24 |
| [ 發布日期 ] | 2020-11-24 |
豐都縣久桓城弘庭小區“8?14”物體打擊傷害事故調查報告
2020年8月14日19時許，伍知龍、蔡軍和劉大倫3人在豐都縣久桓城弘庭小區維修挖掘機過程中，因操作不當發生一起物體打擊傷害事故，死亡1人，直接經濟損82萬元。
事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的相關規定，成立了由縣應急局牽頭、縣公安局、縣總工會等部門派員組成的事故聯合調查組，同時邀請縣檢察院派員參加，開展事故調查工作。經調查組調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人及責任單位的處理建議和防范措施建議，調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人、責任單位的處理意見及防范整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、發生事故挖掘機及相關人員概況
（一）事故挖掘機概況
挖掘機型號為日立牌ZX870-3LCH；所有者：伍知龍；生產時間：2011年；購買時間：2019年。該挖掘機出廠后已在香港使用4年，于2018年通過海關進入深圳特區，有中華人民共和國海關進口貨物報關單。
（二）相關人員概況
1.挖掘機業主伍知龍，男，51歲，戶籍地重慶市榮昌區昌元街道香國大道。
2.挖掘機駕駛員蔡軍，男，29歲，戶籍地重慶市榮昌區昌元街道許溪，持有建設機械施工作業操作證，操作證編號：1142016528624；使用期限：2016年12月22日至2022年12月21日。伍知龍每月支付蔡軍工資人民幣1萬元。
二、事故發生經過、救援及其相關情況
（一）事故發生經過和救援情況
挖掘機所有者與豐都縣久桓城弘庭小區平場工程現場管理人員李波口頭約定挖掘機施工作業費用為550元每小時，挖掘機故障維修及其費用由伍知龍自行負責，挖掘機停工期間不支付其任何費用。因該工程現場管理人員李波在重慶，正式租賃合同尚未簽訂。
2020年8月13日13時許，伍知龍用拖車將挖掘機從云陽小周收費站拖到豐都縣久桓城弘庭小區平場工程作業。2020年8月14日17時許，挖掘機出現機械故障，經雙方協商，達成停工協議，挖掘機撤場維修，挖掘機停靠在豐都縣久桓城弘庭小區進行維修。經現場檢查發現挖掘機大臂液壓油缸漏油。伍知龍首先聯系豐都的挖掘機修理廠，維修人員告訴伍知龍沒有修理過這么大的挖掘機設備，于是伍知龍又聯系重慶維修挖掘機的修理廠，維修人員告訴伍知龍當天來不了，要第二天看情況再說。伍知龍的徒弟劉大倫就建議他們自己買個葫蘆將液壓油缸拆下來拖到重慶去修。因急于將挖掘機修理好，同時考慮到自己將液壓油缸拆卸后，送到重慶挖掘機維修廠還可以節約3000元的成本，伍知龍同意了劉大倫的建議。2020年8月14日17時40分許，劉大倫和伍知龍開著皮卡車到豐都縣國際商貿城購買了葫蘆回去拆液壓油缸，伍知龍安排挖掘機駕駛員蔡軍到大臂上掛葫蘆，劉大倫在挖掘機大臂下的空隙中取液壓油缸的銷子，伍知龍在地面拉葫蘆。伍知龍拉緊葫蘆托住2噸多重的液壓缸，劉大倫就開始取銷子。2020年8月14日19時許，銷子取出來后，伍知龍開始退葫蘆，將液壓缸往下放，在往下放的時候劉大倫就側頭去確認銷子是否完全退出，這時液壓缸的另一端彈了出來，撞擊到劉大倫頭部。劉大倫頭部受傷后，撲倒在挖掘機履帶上，頭部流出大量血液，腳在大臂和履帶之間的空隙處。伍知龍和蔡軍見狀立即一起將劉大倫抬到地面平躺，同時撥打了120、 110電話。120到達現場后經現場檢查確認劉大倫已經死亡。
（二）死者基本情況
劉大倫，男，漢族，52歲，戶籍地：重慶市榮昌區昌州杜家壩村14組，身份證號：51023XXXXXXXX82337，是伍知龍聘請的皮卡車駕駛員，每月工資人民幣3000元，同時也負責挖掘機后勤服務工作。
（三）事故報告情況
2020年8月14日事故發生后，挖掘機駕駛員蔡軍在規定時間內向豐都縣應急管理局等相關部門報告了該起事故。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
該事故造成劉大倫死亡，直接經濟損失82萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）事故發生的原因
1.事故的直接原因????????????????????????????????????????????????????????
伍知龍、劉大倫和蔡軍3人在拆卸液壓油缸時，安全意識淡薄，在未掌握挖掘機維修安全操作技能，了解相關應急處理措施的情況下，冒險作業，對挖掘機液壓油缸實施拆卸工作，導致液壓缸在拆卸時失衡，液壓缸的一端撞擊到劉大倫的頭上，造成劉大倫頭部受傷，是導致事故發生的直接原因。
2.事故的間接原因
挖掘機所有者伍知龍安全生產所必需的資金投入不足。伍知龍為了節約3000元的維修成本，在自己及其員工均不具備必要的安全生產知識、未熟悉并掌握相關安全操作規程和安全操作技能的情況下，對挖掘機液壓油缸實施拆卸，導致事故發生。
（二）事故性質
通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故。
五、監管情況
根據質檢總局關于修訂《特種設備目錄》的公告（2014第114號）文件規定，挖掘機不屬于特種設備；本事故中，事故挖掘機所有者伍知龍是自然人，屬重慶市榮昌區昌元街道管轄；該挖掘機因機械故障，經雙方協商，達成停工協議，挖掘機撤場后進行維修，即該事故是發生在挖掘機所有人伍知龍私自拆卸挖掘機液壓油缸過程中，因此，本次事故是伍知龍個人行為所導致。
六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
結合對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故，挖掘機所有者伍知龍對此事故負有責任。根據違法行為的事實、性質、情節以及社會危害程度，依據《中華人民共和國安全生產法》和《重慶市安全生產條例》之規定建議如下：
伍知龍作為挖掘機所有者，安全生產所必需的資金投入不足。伍知龍為了節約3000元的維修成本，在自己及其員工均不具備必要的安全生產知識、未熟悉并掌握相關安全操作規程和安全操作技能的情況下，對挖掘機液壓油缸實施拆卸，導致此次事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條第一款“生產經營單位應當具備的安全生產條件所必需的資金投入，由生產經營單位的決策機構、主要負責人或者個人經營的投資人予以保證，并對由于安全生產所必需的資金投入不足導致的后果承擔責任”及第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”之規定，對此事故負有責任。建議豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。
七、事故防范整改措施建議
為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：
（一）伍知龍作為挖掘機所有者，應加強從業人員的安全生產教育、培訓及考核工作，增強安全意識；了解其作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施，杜絕冒險作業。
（二）伍知龍應保證安全生產條件所必需的資金投入，確保安全生產。
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