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2022年9月14日11時20分，重慶科發船舶修造有限公司一名員工在永旺968號船舷焊接鋼板接縫時發生一起高處墜落事故，造成1人死亡、直接經濟損失130萬元。

?事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令）等有關法律法規規定，成立了由縣應急局牽頭、縣公安局、縣總工會、縣經信委等單位派員組成的事故調查組，同時邀請縣檢察院派員參加，開展事故調查工作。調查組按照“實事求是、四不放過”原則經調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人及責任單位的處理建議和防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

重慶科發船舶修造有限公司成立于2007年8月20日；統一社會信用代碼：915002306635977415；法定代表人：陸**；類型：有限責任公司；注冊資金：1000萬元整；住所：位于豐都縣名山街道；營業期限：2007年8月20日至永久；經營范圍：修造船舶；銷售鋼材，金屬材料（不含稀貴金屬）；水路貨物運輸；裝卸，倉儲服務；鋼結構制作（不得從事鋼鐵冶煉），安裝；船舶租賃。該公司取得有營業執照、船舶維修企業修理能力證書、船舶企業生產能力及適檢條件證書等有效證照。

二、事故發生的相關情況

（一）事故發生經過和救援情況

2022年9月14日11時20分，重慶科發船舶修造有限公司施工隊焊工李**在永旺968號船上做完上午的工作已臨近下班時間，便把燒焊的設備放好，解開安全繩從搭好的架子上下來準備吃午飯，當下至大概離地還有3.5米高左右的距離，不慎踩滑從高空墜落面部著地，臨近作業的員工彭**、劉**第一時間發現傷者，并打電話通知施工隊負責人陳**。陳**與陸**一起到達到現場并馬上打電話通知周**報警。期間李**自我意識從地上翻了個面，陳**看到了叫彭**去護住李**的頭部防止二次受傷。周**報警后120救護車于11點32分左右到達現場，陳**陪同救護車送傷者到豐都縣人民醫院進行救治。經豐都縣人民醫院搶救無效，傷者李**于當日12時34分死亡。

（二）死者基本情況

死者李**，男，漢族，49歲，住址重慶市豐都縣********4-3，身份證號：5122********1319。重慶科發船舶修造有限公司作業人員。

（三）事故報告情況

事故發生后，事故發生單位在規定時間內向縣應急局和縣經信委等相關部門報告了該起事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

該事故造成李**死亡，直接經濟損失130萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

? ? ? ? ?1.事故發生的直接原因

一是重慶科發船舶修造有限公司員工李**安全意識淡薄，在永旺968號船舷焊接鋼板接縫時作業過程中，未嚴格執行高處作業時必須系好安全帶的安全操作規程，二是重慶科發船舶修造有限公司臨邊高處作業安全防護設施缺失，導致發生此次事故。

2.事故發生的間接原因

（1）重慶科發船舶修造有限公司企業主體責任不落實。一是對從業人員安全生產教育和培訓不到位，從業人員安全意識淡薄，焊工操作人員不具備必要的安全生產知識，不熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，未掌握本崗位的安全操作技能；二是隱患排查不到位，未及時發現并消除船舷焊接臨邊高處作業的安全防護設施缺失的事故隱患，導致此次事故發生。

（2）重慶科發船舶修造有限公司主要負責人存在履職不到位。陸**對本企業的安全生產工作督促、檢查不力，導致本單位的安全管理制度和責任不落實，安全操作規程執行不到位，未及時發現并消除臨邊高處作業防護設施缺失的事故隱患，直至發生事故。 ??????

（二）事故性質

通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故。

五、相關單位履職情況

調查組按照“四不放過”的原則，對相關監管部門的履職情況進行了調查，具體情況如下：

（一）縣經信委履職情況

縣經信委作為重慶科發船舶修造有限公司的行業主管部門，按照機構改革后“三定”方案規定，負責承擔行業安全生產監督管理工作。經調查，縣經信委開展了船舶企業安全檢查工作。一是納入執法計劃。年初制定了《豐都縣經信委2022年度安全生產監督檢查計劃》，主要領導和分管領導每月至少帶隊檢查一次安全工作，將對船舶企業安全監督檢查納入一般檢查，每季度開展1次安全監督檢查。二是召開安全工作會。今年共召開全縣10次安全工作會，組織企業學習習近平總書記關于安全生產重要論述，傳達中市縣相關會議精神以及一系列安全文件要求等，督促船舶企業落實責任，確保安全生產。三是開展安全約談。分別4月2日、9月15日、9月28日對船舶企業約談3次，督促企業落實主體責任，完善安全設施設備，增設防護欄和防護網、戴安全帽、系安全繩等工作。四是強化督查檢查。1-9月份，共檢查船舶企業20家次，下達安全隱患整改指令書8份，排查隱患41處，整改隱患41處，行政處罰2起，罰金61000元。其中對重慶科發船舶修造有限公司檢查6次，下達安全隱患整改指令書3份，排查隱患13處，整改隱患13處。2021年對科發船舶行政處罰11000元。

（二）縣應急局履職情況

經調查，縣應急局履行了工貿綜合監管職能：一是編制了年度安全生產執法檢查計劃，結合工作監管實際，輪流將全縣規上工貿企業納入了該計劃中。二是按計劃逐年進行安全大檢查。實施檢查前，縣應急局工貿科按照執法計劃、編制了現場檢查方案，2022年5月16日，對重慶科發船舶修造有限公司開展了執法檢查。三是嚴格督促落實隱患整改。在檢查中排查出的隱患及問題，制作了檢查記錄、整改指令、復查意見書等執法文書責令該公司限期進行了整改驗收。?四是積極推進企業“兩單兩卡”的落實。2022年4月1日，為加強工貿行業監管工作，縣應急局對全縣工貿企業組織了“兩單兩卡”現場會暨工貿安全生產工作會，部署了“兩單兩卡”推進落實工作。五是開展了安全教育培訓。2022年6月6日，縣應急局組織開展了全縣工貿行業安全生產專題教育培訓。

六、事故責任人及事故責任單位的處理建議

（一）事故責任人的處理建議

1.李**，重慶科發船舶有限公司現場作業人員。其安全意識淡薄，在永旺968號船舷焊接鋼板接縫時作業過程中，未嚴格執行高處作業時必須系好安全帶的安全操作規程，下班時解開安全帶不慎從船舷3.5米高的位置墜落至地面，造成此次事故，對此事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.陸**，重慶科發船舶修造有限公司主要負責人。對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，導致本單位的安全管理制度和責任不落實，安全操作規程執行不到位，未及時發現并消除臨邊防護設施缺失的事故隱患，直至發生事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責: （五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”之規定，對此次事故負有責任。建議豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

（二）事故責任單位的處理建議

重慶科發船舶修造有限公司企業主體責任不落實:一是對從業人員安全生產教育和培訓不到位，作業人員安全意識淡薄，焊工操作人員不具備必要的安全生產知識，不熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，未掌握本崗位的安全操作技能；二是隱患排查不到位，未及時發現并消除船舷焊接臨邊高處作業的安全防護設施缺失的事故隱患，導致此次事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”、第四十一條第二款“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患……”之規定，對此次事故負有責任。建議縣應急局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

七、相關監管單位的處理建議

經調查組調查分析，縣經信委和縣應急局均履行了本單位的職能職責，建議不予追究其責任。

八、事故防范和整改措施建議

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）重慶科發船舶修造有限公司

1.召開事故分析會。針對“9·14”事故，重慶科發船舶修造有限公司必須組織所有員工進行事故原因分析，認真汲取本次事故教訓，舉一反三，堅決遏制事故發生。

2.加強安全教育培訓。重慶科發船舶修造有限公司必須依法對從業人員進行安全生產教育培訓及考核，提高從業人員安全意識和自我防護能力，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施。

3.設置臨邊高處作業安全防護設施。進行高處作業時，必須按照相關技術規范和安全操作規程設置相應的安全防護設施，防止高處墜落事故的發生。

4.加強現場安全管理。作業現場必須有安全管理人員在現場進行管理，經常性進行安全檢查，督促作業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，發現有違章行為，立即制止和糾正，并嚴肅處理，做到及時發現并消除事故隱患。

5.確保特種作業人員必須持證上崗。重慶科發船舶修造有限公司應對所有特種作業人員的操作資質認真進行全面審核，發現有無證作業或操作證已失效的，必須制止和清退；在招聘特種作業人員時應該認真審核其相關操作資質，不符合要求的堅決不能聘用。

（二）縣經信委應切實履行行業主管部門的職能職責，加強對行業領域企業的日常安全生產監管工作，嚴格安全生產執法檢查，加大處罰力度，督促企業嚴格落實安全生產主體責任，確保安全生產。

（三）縣應急局應當根據本單位的職能職責，進一步加強工商貿企業的安全綜合監管，督促各企業抓實抓細各項安全管理工作，堅決遏制生產安全事故的發生。

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重慶科發船舶修造有限公司“9·14”

??????高處墜落事故調查組 ?