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2022年9月20日9時(shí)52分左右，豐都建典水泥有限公司水泥裝卸工鄧**站在貨車車廂上裝水泥過程中，由于裝載水泥車輛駕駛員陳**提前啟動(dòng)車輛前行，鄧**未來得及下車而隨著車輛的行駛從車廂上墜落至地面受傷，后經(jīng)搶救無效于次日10時(shí)37分死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失109.3萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令）等有關(guān)規(guī)定，成立了由縣應(yīng)急局牽頭，縣總工會(huì)、縣公安局、縣經(jīng)信委等部門派員組成的豐都建典水泥有限公司“9·20”車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），同時(shí)邀請了縣檢察院派員參加，開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“實(shí)事求是、四不放過”原則經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故責(zé)任單位及相關(guān)概況

（一）豐都建典水泥有限公司（以下簡稱建典公司），成立于2004年11月01日。類型為有限責(zé)任公司。注冊地址：重慶市豐都縣湛普鎮(zhèn)白水村一組。法定代表人：秦**。注冊資本：貳佰陸拾陸萬壹仟捌佰元整。經(jīng)營范圍：水泥制造；水泥銷售。該公司辦理了營業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91500230671018949B）、全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證（證書編號XK08-001-01974）等有效證照。

（二）陳**，男，50歲，身份證號5123********6233，家住重慶市豐都縣********29號，務(wù)農(nóng)，事故車輛(車牌渝A-77***）所有者。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援及報(bào)告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

?通過調(diào)查并獲取卸貨現(xiàn)場視頻監(jiān)控還原事故發(fā)生過程：2022年9月20日上午9時(shí)18分，陳**駕駛一輛輕型自卸貨車到建典公司裝水泥，并將車停在卸貨口（第一輸送帶）下方。陳**的兒子開票后，建典公司工人敖**按照程序先上樓梯開行車開關(guān)，然后到陳**車上開傳送帶開關(guān)。9時(shí)46分13秒，敖**將傳送出來的包裝水泥放到陳**貨車車廂后部空著的位置（陳**車斗內(nèi)前部原有石粉，后部空著的），陳**在車頭前面站著看。敖**裝了四五袋水泥后就停了。9時(shí)47分58秒，鄧**上到陳**的車上。9時(shí)48分29秒，鄧**與敖**一起裝水泥。9時(shí)51分13秒，水泥即將裝完，敖**就下車到旁邊（第二輸送帶）另外一個(gè)車上去裝水泥。鄧**繼續(xù)留在車上關(guān)傳送帶、關(guān)行車開關(guān)等掃尾工作。9時(shí)51分30秒，駕駛員陳**上車并關(guān)閉車門。9時(shí)51分36秒，駕駛員陳**，看了一下后視鏡，沒看到人，就發(fā)動(dòng)車輛往前行駛。9時(shí)51分40秒，站在陳**貨車車廂上操作的鄧**，隨著車輛的行駛慣性從車上墜落至地上，頭部著地受傷，安全帽掉落在離鄧**2米遠(yuǎn)的地上。陳**不知道發(fā)生了事故，直到把車開到離裝水泥處約20米遠(yuǎn)的地磅處時(shí)，才被敖**喊了回來。當(dāng)時(shí)陳**還以為是水泥未裝完，回來后才知發(fā)生了事故。

（二）現(xiàn)場救援情況

事故發(fā)生后，建典公司立即組織人員進(jìn)行搶救并電話通知120。2022年9月20日10時(shí)03分，湛普鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護(hù)車到達(dá)事故發(fā)生現(xiàn)場，檢查后立即將鄧**送到豐都縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治。2022年9月21日10時(shí)37分，鄧**因閉合性顱腦損傷搶救無效死亡。

（三）事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，建典公司在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向縣應(yīng)急局和縣經(jīng)信委等相關(guān)部門報(bào)告了該起事故。

三、造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死亡人員基本情況

姓名：鄧**，性別：男，年齡：58歲，民族：漢族，身份證號：5123********6213。家庭住址：豐都縣********一組。豐都建典水泥有限公司包裝班工人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

該事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣109.3萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.事故發(fā)生的直接原因

鄧**違反安全操作規(guī)程，在1.9米高的貨車上作業(yè)時(shí)未系安全帶、未正確佩戴安全帽（未系下額帶）；貨車駕駛員陳**未確認(rèn)車上是否有人就啟動(dòng)車輛行駛，導(dǎo)致在其車上仍在作業(yè)的鄧**隨著車輛前行慣性而墜落至地上，頭部著地受傷不治身亡。鄧**和陳**的不安全行為是鄧**頭部遭受重創(chuàng)致死的直接原因。

2.事故發(fā)生的間接原因

（1）建典公司未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，從業(yè)人員鄧**高處作業(yè)時(shí)未系安全帶，導(dǎo)致陳**啟動(dòng)車輛前行時(shí)鄧**從車上墜落至地面，同時(shí)由于鄧**沒有正確佩戴安全帽，在其墜落時(shí)安全帽就落地撞飛了，未能起到防護(hù)作用，致使鄧**頭部受重創(chuàng)而亡。

（2）建典公司與外來裝載水泥的車輛駕駛員陳**未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，作業(yè)時(shí)沒有安排人員對作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施安全監(jiān)管，事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場無人糾正陳**、鄧**兩人的嚴(yán)重違章不安全行為，導(dǎo)致發(fā)生此次事故。

（3）建典公司的主要負(fù)責(zé)人譚**對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，導(dǎo)致本單位的安全管理制度和責(zé)任不落實(shí)，安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，直至發(fā)生事故。 ??????

（二）事故性質(zhì)

通過對造成本次事故原因的分析，認(rèn)定本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、行業(yè)監(jiān)管部門履職情況

調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對相關(guān)安全監(jiān)管部門的履職情況進(jìn)行了調(diào)查，具體情況如下：

（一）縣經(jīng)信委履職情況

按照機(jī)構(gòu)改革后“三定”方案規(guī)定，縣經(jīng)信委是建典公司的行業(yè)主管部門，負(fù)責(zé)指導(dǎo)建典公司安全生產(chǎn)。經(jīng)調(diào)查，縣經(jīng)信委開展了以下工作：一是將建典公司納入了第三督導(dǎo)小組的督導(dǎo)企業(yè)。2022年初，縣經(jīng)信委制定了《豐都縣經(jīng)信委2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，下發(fā)了《中共豐都縣經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)黨組關(guān)于成立全縣規(guī)上工業(yè)企業(yè)及直管行業(yè)督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》，將建典公司納入了第三督導(dǎo)小組的督導(dǎo)企業(yè)。同時(shí)下發(fā)了《豐都縣經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)轉(zhuǎn)發(fā)開展工貿(mào)行業(yè)“四涉一有限一使用”專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》。二是開展了安全檢查。于2022年3月16日編寫了安全生產(chǎn)行政執(zhí)法現(xiàn)場檢查方案，3月17日對建典公司進(jìn)行了安全生產(chǎn)行政執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)了13項(xiàng)隱患，其中1-6項(xiàng)要求企業(yè)立即進(jìn)行了整改，7-13項(xiàng)責(zé)令企業(yè)限期整改，下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書，按要求于2022年4月15日對其進(jìn)行了整改復(fù)查。三是在重點(diǎn)時(shí)段召開安全工作會(huì)。專題組織企業(yè)學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，傳達(dá)中市縣相關(guān)會(huì)議精神以及一系列安全文件要求等，督促企業(yè)落實(shí)責(zé)任，確保安全生產(chǎn)。

（二）縣應(yīng)急局履職情況

經(jīng)調(diào)查，縣應(yīng)急局履行了工貿(mào)綜合監(jiān)管職能：一是編制了年度安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查計(jì)劃，結(jié)合工作監(jiān)管實(shí)際，輪流將全縣規(guī)上工貿(mào)企業(yè)納入了該計(jì)劃中。二是按計(jì)劃逐年進(jìn)行安全大檢查。實(shí)施檢查前，縣應(yīng)急局工貿(mào)科按照執(zhí)法計(jì)劃、編制了現(xiàn)場檢查方案，對建典公司開展了執(zhí)法檢查。三是嚴(yán)格督促落實(shí)隱患整改。在檢查中排查出的隱患及問題，均責(zé)令建典公司限期進(jìn)行了整改驗(yàn)收。?四是積極推進(jìn)企業(yè)“兩單兩卡”的落實(shí)。2022年4月1日，為加強(qiáng)工貿(mào)行業(yè)監(jiān)管工作，縣應(yīng)急局對全縣工貿(mào)企業(yè)（包括建典公司）組織了兩單兩卡現(xiàn)場會(huì)暨工貿(mào)安全生產(chǎn)工作會(huì)，部署了兩單兩卡推進(jìn)落實(shí)工作。五是開展了安全教育培訓(xùn)。2022年6月6日，縣應(yīng)急局組織開展了全縣工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)專題教育培訓(xùn)，建典公司也參加了此次培訓(xùn)。

六、事故責(zé)任人及事故責(zé)任單位的處理建議

（一）責(zé)任人的處理建議

1.鄧**，建典公司包裝班工人，違反本單位的安全操作規(guī)程，在貨車上作業(yè)時(shí)未系安全帶、未正確佩戴安全帽，貨車突然啟動(dòng)前行時(shí)墜落至地面頭部受傷而亡。其不安全行為是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因之一，對此次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.陳**，裝載水泥貨車駕駛員，未確認(rèn)車廂上是否有作業(yè)人員在作業(yè)的情況下啟動(dòng)車輛前行，導(dǎo)致此次事故發(fā)生，對此次事故負(fù)有直接責(zé)任，建議移送縣公安局進(jìn)一步調(diào)查處理。

3.建典公司主要負(fù)責(zé)人譚**，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，導(dǎo)致本單位的安全管理制度和責(zé)任不落實(shí)，安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生此次事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；”，對本次事故負(fù)有責(zé)任，建議縣應(yīng)急局按照相關(guān)法律法規(guī)給予其行政處罰。 ??

（二）責(zé)任單位的處理建議

建典公司一是未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程。從業(yè)人員鄧**在貨車上高處作業(yè)時(shí)未系安全帶、未正確佩戴安全帽；二是建典公司與外來裝載水泥的車輛駕駛員陳**未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，沒有安排人員對作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施安全監(jiān)管，事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場無人糾正陳**、鄧**兩人的嚴(yán)重違章不安全行為，導(dǎo)致發(fā)生此次事故。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；”、第四十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”、第四十八條“兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，可能危及對方生產(chǎn)安全的，應(yīng)當(dāng)簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)”之規(guī)定，建典公司對此次事故負(fù)有責(zé)任，建議縣應(yīng)急局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定給予其行政處罰。

七、相關(guān)監(jiān)管單位的處理建議

（一）縣經(jīng)信委作為建典公司的行業(yè)主管部門，負(fù)責(zé)指導(dǎo)建典公司安全生產(chǎn)。經(jīng)調(diào)查，對建典公司進(jìn)行了安全檢查和督導(dǎo)，對檢查出的隱患進(jìn)行了督促整改閉環(huán)。調(diào)查組認(rèn)為，縣經(jīng)信委履行了本單位的職能職責(zé)，建議不予追究其責(zé)任。

（二）縣應(yīng)急局根據(jù)年度執(zhí)法檢查計(jì)劃，對建典公司進(jìn)行了安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查，對檢查出的安全隱患進(jìn)行了督促整改閉環(huán)。履行了應(yīng)急局對工貿(mào)行業(yè)的綜合監(jiān)管職能職責(zé)。在本次事故調(diào)查中，調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)其有失職、瀆職行為，建議不予追究其責(zé)任。

八、事故防范和整改措施建議 ??

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，建議如下：

（一）建典公司

1.建典公司必須深刻汲取此次事故的教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，進(jìn)行深入持續(xù)的安全隱患大排查，對發(fā)現(xiàn)的問題、安全隱患，立即落實(shí)整改。

2.建典公司必須依法對從業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)的有針對性的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)，熟悉安全操作規(guī)程，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，一律不得上崗作業(yè)。

3.建典公司必須嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，督促從業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章作業(yè)。

4.建典公司必須嚴(yán)把安全防護(hù)用品質(zhì)量關(guān)，為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

5.建典公司所屬安全管理部門和人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履職，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理，加大日、周、月隱患排查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

6.建典公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)外來車輛的安全管理，與其簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。

（二）縣經(jīng)信委應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，切實(shí)履行工業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)指導(dǎo)職責(zé)，指導(dǎo)并督促全縣工貿(mào)行業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（三）縣應(yīng)急局應(yīng)履行工貿(mào)行業(yè)綜合監(jiān)管職能職責(zé)，加大執(zhí)法檢查力度，進(jìn)一步督促工貿(mào)企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，深刻汲取教訓(xùn)，舉一反三，抓實(shí)抓細(xì)各個(gè)環(huán)節(jié)的安全管理工作，嚴(yán)防安全事故發(fā)生。

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豐都建典水泥有限公司

“9·20”車輛傷害事故調(diào)查組