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2022年3月6日11時30分許，豐都縣鼎弘檸檬種植專業合作社聘請的工人在豐都縣三建鄉紅旗寨村檸檬基地使用割灌機（俗稱割草機）割草作業過程中，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失90萬元。 ?

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的相關規定，成立了由縣應急局牽頭、縣公安局、縣總工會、縣農業農村委等單位派員組成的事故調查組，同時邀請縣檢察院派員參加，開展事故調查工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人、責任單位的處理建議及防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、檸檬基地基本情況及事故單位概況

（一）豐都縣三建鄉紅旗寨村檸檬基地基本情況

2017年12月26日，豐都縣鼎弘檸檬種植專業合作社與豐都縣三建鄉紅旗寨村村民委員會簽訂了土地入股種植檸檬協議書，豐都縣三建鄉紅旗寨村以1000畝田地入股豐都縣鼎弘檸檬種植專業合作社種植檸檬，土地入股產生效益后，雙方按照比例分紅。豐都縣鼎弘檸檬種植專業合作社負責提供檸檬樹苗，并負責檸檬管理的肥料、農藥、技術服務和銷售。

2018年11月，豐都縣鼎弘檸檬種植專業合作社與豐都縣三建鄉紅旗寨村村民委員會簽訂了增補土地入股種植檸檬協議書，增補豐都縣三建鄉紅旗寨村550畝田地入股豐都縣鼎弘檸檬種植專業合作社種植檸檬，并調整了分紅比例。增補后豐都縣三建鄉紅旗寨村檸檬基地共計1550畝。

（二）事故單位概況

豐都縣鼎弘檸檬種植專業合作社于2015年10月21日成立；統一社會信用代碼：93500230MA5U37TU9L；類型：農民專業合作社；成員出資總額：貳仟萬元整；法定代表人：彭某某；住所：重慶市豐都縣樹人鎮大柏樹居委2組；業務范圍：組織成員種植、收購、初加工、銷售檸檬；種苗培育及銷售；組織采購、供應成員所需的化學肥料、不再分裝的小袋包裝種子、農膜、農械、飼料、日用雜品（不含煙花爆竹）；??組織收購、銷售成員的農副產品、生豬；開展成員所需的農業生產資料保管、包裝服務；引進農業新技術、新品種，開展農業技術培訓、農業技術交流和農業咨詢服務。(須經審批的經營項目，取得審批后方可從事經營)。

二、事故發生的經過、報告及相關情況

（一）事故發生經過和救援情況

2022年3月6日7時許，董某某、王某某和敖某某3人在豐都縣三建鄉紅旗寨村檸檬基地使用割灌機割草作業，3人上班后各自一人割一塊田。11時30分許，董某某割完一塊田后對王某某說：“現在11點多了，干脆我們兩個一起把你正在割的這塊田割完就下班”。于是董某某就來到王某某正在割草的這塊田與王某某一起割草。事故發生時王某某站在田的外邊，董某某站在田的里邊（位于王某某的左手邊），兩人相距1.5米左右，朝一個方向開始割草。當王某某使用割草機從右往左掀草的過程中，割草機的割盤就不慎將董某某的右大腿根部割出了一條十幾厘米的傷口，頓時血流不止。董某某走了幾步后就倒在了田坎的水溝處。王某某見狀就立即關掉了割草機，并喊來附近割草的敖某某。敖某某立即撥打了120急救電話，并安排王某某用手捂住董某某的傷口。11時40分許，豐都縣三建鄉衛生院的救護車趕到事發現場，經醫生現場檢查宣布董某某因失血過多死亡。

（二）死者基本情況

死者董某某，男，漢族，46歲，戶籍地: 重慶市豐都縣栗子鄉******，身份證號：5123******6311，系豐都縣三建鄉紅旗寨村檸檬基地除草作業的工人。

（三）事故報告情況

2022年3月6日事故發生后，豐都縣鼎弘檸檬種植專業合作社法定代表人在規定時間內向豐都縣應急管理局和豐都縣三建鄉人民政府等相關部門和單位報告了該起事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

該起事故造成董某某死亡，直接經濟損失90萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.事故的直接原因 ???

董某某和王某某在豐都縣三建鄉紅旗寨村檸檬基地使用割灌機割草作業過程中安全意識淡薄，未嚴格執行工友現場演示時告知的割草作業時要一人割一塊田的要求，擅自兩人共同割一塊田，且割草作業時也未按照割灌機使用說明書的要求保證15米的安全作業距離，冒險作業，導致發生此次事故。

2.事故的間接原因

（1）豐都縣鼎弘檸檬種植專業合作社對從業人員的安全生產教育培訓不到位，且未對從業人員進行考試考核，致使從業人員安全意識淡薄、不具備必要的安全生產知識、未掌握本崗位的安全操作技能；未按照割灌機使用說明書中規定佩戴的防護裝置，為從業人員提供符合國家標準和行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用，從業人員在未佩戴護目鏡、面罩、頭盔、耳套和護腿等防護裝置的情況下從事割草作業，造成此次事故。

（2）豐都縣鼎弘檸檬種植專業合作社主要負責人一是未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，以割灌機使用說明書替代割草作業操作規程；二是未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，從業人員的安全教育培訓經割草作業工人現場演示并口頭告知相關注意事項后便從事割草作業，導致從業人員不具備割草作業必要的安全生產知識；三是未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促檢查本單位的安全生產工作，未及時發現消除生產安全事故隱患，導致發生事故。

（二）事故性質

通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故。

五、相關單位履職情況

調查組按照“四不放過”的原則，對行業主管部門和屬地監管單位的履職情況進行了調查，具體情況如下：

（一）豐都縣農業農村委員會履職情況

豐都縣農業農村委員會根據國務院《關于進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔2010〕23號)要求，先后下發了《豐都縣農業農村委員會關于進一步做好農機安全生產工作的通知》(豐農業農村委發〔2021〕94號)、《豐都縣農業農村委員會關于做好國慶農機安全生產工作的通知》(豐農業農村委發〔2021〕195號)、《豐都縣農業農村委員會關于抓好農機安全生產工作的通知》(豐農業農村委發〔2021〕??265號)等文件，進一步落實農機安全監管責任。同時豐都縣農業農村委員會按照每月督導不少于3個鄉鎮（街道）編制了2021年度農機安全生產監督檢查計劃，將豐都縣三建鄉納入了2021年度農機安全生產監督檢查計劃，并于2021年5月9日對豐都縣三建鄉進行了農機安全檢查督查，并提醒豐都縣三建鄉農業服務中心加強資料收集工作。通過宣傳告示、傳單、橫幅、標語和短信、微信QQ等渠道開展了農機安全生產法律法規、事故教訓、變型拖拉機清零政策等宣傳教育，印發各種宣傳資料1000余份，先后開展了6次200余人參加的微耕機、拖拉機、無人機等農業機械操作及維修培訓。

（二）豐都縣三建鄉人民政府履職情況

豐都縣三建鄉人民政府嚴格落實農機安全生產屬地管理責任，據相關要求一是成立了農機工作領導小組《豐都縣三建鄉人民政府關于成立農機工作領導小組的通知》（三建府發〔2022〕28號）；二是印發了《豐都縣三建鄉人民政府關于印發農機安全事故應急預案的通知》（三建府發〔2022〕29號）；三是與農機經銷網點簽訂了安全銷售責任書，與各村（居）委會簽訂了農機安全責任書；四是制定了2022年農機安全生產年度檢查計劃，將豐都縣三建鄉紅旗寨村納入5月農機安全生產檢查計劃（2021年9月14日對三建鄉紅旗寨村檸檬基地進行了農機安全檢查，現場檢查時未發現問題隱患）；五是分管領導每季度組織召開一次農業畜牧工作安全會議，并每月帶隊檢查一次農業畜牧安全工作。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

結合對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故，根據違法行為的事實、性質、情節以及社會危害程度，依據《中華人民共和國安全生產法》和《重慶市安全生產條例》之規定建議如下：

（一）事故責任人的處理建議

1.王某某和董某某在豐都縣三建鄉紅旗寨村檸檬基地使用割灌機割草作業過程中安全意識淡薄，未嚴格執行工友現場演示時告知的割草作業時要一人割一塊田的要求，擅自與工友董某某兩人共同割一塊田，且割草作業時也未按照割灌機使用說明書的要求保證15米的安全作業距離，直接導致此次事故，對此事故負有直接責任。建議將王某某移送縣公安局進一步調查處理；鑒于董某某在本次事故中已經死亡，建議免于追究其責任。

2.彭某某，豐都縣鼎弘檸檬種植專業合作社主要負責人，一是未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，以割灌機使用說明書替代割草作業操作規程；二是未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，從業人員的安全教育培訓經割草作業工人現場演示并口頭告知相關注意事項后便從事割草作業，導致從業人員不具備割草作業必要的安全生產知識；三是未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促檢查本單位的安全生產工作，未及時發現消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項、第三項和第五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”之規定，對此事故負有責任。建議豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

（二）事故責任單位的處理建議

豐都縣鼎弘檸檬種植專業合作社對從業人員的安全生產教育培訓不到位，且未對從業人員進行考試考核，致使從業人員安全意識淡薄、不具備必要的安全生產知識，未掌握本崗位的安全操作技能；同時未按照割灌機使用說明書中規定佩戴的防護裝置，為從業人員提供符合國家標準和行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用，從業人員在未佩戴護目鏡、面罩、頭盔、耳套和護腿等防護裝置的情況下從事割草作業，導致發生事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”和第四十五條??“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”之規定，對此事故負有責任。建議豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

（三）??相關單位的處理建議

經調查組調查分析，豐都縣農業農村委員會和豐都縣三建鄉人民政府在本次事故中均履行了本單位的職能職責，建議不予追究其責任。

七、事故防范和整改措施建議

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）豐都縣鼎弘檸檬種植專業合作社應深刻汲取此次事故的教訓，一是進一步完善本單位安全生產規章制度和操作規程；二是加強對從業人員的安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施；三是進一步落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；四是嚴格按照割灌機使用說明書中規定佩戴的防護裝置，為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

（二）豐都縣三建鄉人民政府要切實落實屬地安全監管責任，一是及時制定安全生產執法檢查計劃，并嚴格按計劃執行；二是進一步加強農業機械安全法律、法規、標準和知識的宣傳教育，督促農業機械所有人對農業機械操作人員及相關人員進行農業機械安全使用教育，提高其安全意識。

（四）豐都縣農業農村委員會應切實履行本單位作為行業監管部門的職能職責，進一步加強日常安全監管，督促相關單位抓實各項安全管理工作，堅決遏制生產安全事故的發生。

豐都縣三建鄉紅旗寨村檸檬基地“3·6”

機械傷害事故調查組