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2022年4月6日6時20分許，重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司抹灰班組工人彭某某，在龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段17#操作吊籃實施外墻抹灰作業(yè)過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失150萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的相關(guān)規(guī)定，成立了由縣應(yīng)急局牽頭、縣公安局、縣總工會、縣住建委等單位派員組成的事故調(diào)查組，同時邀請縣檢察院派員參加，開展事故調(diào)查工作。經(jīng)調(diào)查組調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議和防范措施建議，調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議及防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故工程及相關(guān)單位概況

（一）事故工程概況

工程名稱：龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段。

發(fā)包單位：重慶市永川區(qū)宏旭房地產(chǎn)開發(fā)有限公司。

承包單位：重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司。

監(jiān)理單位：重慶興達(dá)建設(shè)監(jiān)理有限公司。

2020年5月18日，重慶市永川區(qū)宏旭房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司簽訂了建設(shè)工程施工合同。工程名稱：龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段。工程地點：豐都縣三合街道龍城大道龍城華府C區(qū)御峰。工期總?cè)諝v天數(shù)：985天。工程內(nèi)容：平基土石方、基礎(chǔ)工程、主體工程、初裝修、機電設(shè)備安裝、給排水工程、消防設(shè)施安裝。工程承包范圍：C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段16、17、19號住宅及30號相應(yīng)車庫，總建筑面積：78258.78平方米。

2020年5月27日，重慶市永川區(qū)宏旭房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與重慶興達(dá)建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂了建設(shè)工程監(jiān)理合同。工程名稱：龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段。工程地點：豐都縣三合街道龍城大道龍城華府C區(qū)御峰。監(jiān)理期限：自2020年6月1日始，至2023年5月31日止。監(jiān)理范圍和內(nèi)容：控制項目投資、質(zhì)量監(jiān)督、履行工程合同管理、協(xié)調(diào)關(guān)系。

（二）相關(guān)單位概況

1.發(fā)包單位

重慶市永川區(qū)宏旭房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，于2003年11月18日登記成立。統(tǒng)一社會信用代碼：91500118756204484R；類型：有限責(zé)任公司。注冊資本：貳億貳仟萬元整。經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)二級（按房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書核定的事項及期限從事經(jīng)營）；物業(yè)管理（取得相關(guān)行政許可后方可執(zhí)業(yè)）；銷售建材（不含油漆及其他危險化學(xué)品）、五金、交電、化工產(chǎn)品（不含化學(xué)危險品）、汽車零配件；酒店管理；房屋中介。住所：重慶市永川區(qū)昌州大道中段8號59幢四單元6-2，法定代表人：吳成剛。

2.承包單位

重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司，于1997年11月13日成立。統(tǒng)一社會信用代碼：91500112622100436A。類型：有限責(zé)任公司。注冊資本：捌仟萬元整。經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包壹級、土石方工程專業(yè)承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級、公路工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級（憑資質(zhì)證書執(zhí)業(yè)）。經(jīng)營場所：重慶市渝北區(qū)龍溪街道龍山路72號附2-1號新城麗都1幢2-1-1。法定代表人：羅明仁。

3.監(jiān)理單位

重慶興達(dá)建設(shè)監(jiān)理有限公司，于1997年05月16日成立。統(tǒng)一社會信用代碼：915001072028689834。類型：有限責(zé)任公司。注冊資本：捌佰陸拾萬元整。經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理，公路工程監(jiān)理，水利工程建設(shè)監(jiān)理，各類工程建設(shè)活動，工程造價咨詢業(yè)務(wù)，建設(shè)工程質(zhì)量檢測，建設(shè)工程勘察，建設(shè)工程設(shè)計；一般項目：企業(yè)形象策劃，信息技術(shù)咨詢服務(wù)，工程管理服務(wù)，企業(yè)管理，招投標(biāo)代理服務(wù)，技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。住所：重慶市九龍坡區(qū)渝州路33號西亞廣場A座1502。法定代表人：何善林。

二、事故發(fā)生的相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2022年4月6日6時10分許，龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段17#樓外墻抹灰班組陸續(xù)開始進(jìn)場施工作業(yè)，當(dāng)天抹灰班組共有30人上班，其中小工7人，抹灰?guī)煾?/span>23人。17#樓共設(shè)置了2個裝灰點，其中：一個設(shè)置在5層，一個設(shè)置在15層。當(dāng)抹灰?guī)煾挡僮鞯趸@到相應(yīng)裝灰點，由小工將砂漿灰裝到吊籃上的砂漿桶中后，抹灰?guī)煾稻筒僮鞯趸@到相應(yīng)的樓層實施抹灰作業(yè)。

6時20分許，彭某某將吊籃開到5層裝灰點，在5層裝砂漿灰的小工秦某某就問彭xx：“是否需要裝灰”，彭某某回答：“不要慌，等一下”，于是秦某某就去給其他人裝灰去了。當(dāng)秦某某剛裝了兩鏟砂漿灰就聽到有人在吼，于是秦xx就探頭出去查看情況，就看到彭某某側(cè)躺在底樓地面一動不動，彭某某的安全帽也掉落在底樓地面。附近還沒有上吊籃的工友見狀就都圍了上去，現(xiàn)場的工友喊彭某某名字，但是彭某某沒有反應(yīng)。6時30分許，豐都縣人民醫(yī)院的救護(hù)車就趕到了現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場檢查彭某某已經(jīng)沒有了生命體征。

（二）死者基本情況

死者彭某某，男，漢族，49歲，身份證號：5123******3251，戶籍地重慶市豐都縣樹人******。

（三）事故報告情況

2022年4月6日事故發(fā)生后，重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司在規(guī)定時間內(nèi)向豐都縣應(yīng)急管理局和豐都縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會等相關(guān)單位報告了該起事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

該事故造成彭某某死亡，直接經(jīng)濟損失150萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.事故的直接原因

重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司抹灰班組工人彭某某，在龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段17#樓操作吊籃實施外墻抹灰作業(yè)過程中安全意識淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行必須在地面進(jìn)出吊籃的規(guī)定，當(dāng)?shù)趸@處于空中時，擅自解開身上的安全帶進(jìn)出吊籃，不慎從17#樓5層墜落至底樓地面，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.事故的間接原因

（1）重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司一是未制定吊籃操作規(guī)程；二是對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未對吊籃操作人員進(jìn)行高處作業(yè)專業(yè)培訓(xùn)并經(jīng)考試合格，導(dǎo)致吊籃操作人員安全意識淡薄，且不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未掌握本崗位的安全操作技能，當(dāng)?shù)趸@處于空中時，擅自解開身上的安全帶進(jìn)出吊籃；三是施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未建立安全風(fēng)險分級管控制度，按照安全風(fēng)險分級采取相應(yīng)的管控措施，安全管理人員未根據(jù)施工作業(yè)人員的工作時間進(jìn)行跟班管理，抹灰班組在施工作業(yè)時，無安全管理人員在現(xiàn)場，導(dǎo)致未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，造成此次事故發(fā)生。

（2）重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司項目經(jīng)理龔成濤一是未組織擬訂本單位的吊籃操作規(guī)程；二是對龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段建筑施工項目的安全生產(chǎn)狀況檢查、管理不力，未根據(jù)本項目的實際情況制定符合實際的合理作息制度，致使施工作業(yè)人員作業(yè)時，安全管理人員尚未上班，施工現(xiàn)場無人監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，導(dǎo)致該事故發(fā)生。

（3）重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司主要負(fù)責(zé)人羅明仁未組織制定本單位吊籃操作規(guī)程，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。

（二）事故性質(zhì)

通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認(rèn)定本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)單位履職情況

調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對行業(yè)主管部門、發(fā)包單位和監(jiān)理單位的履職情況進(jìn)行了調(diào)查，具體情況如下：

（一）豐都縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會履職情況

豐都縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會按照重慶市房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督工作計劃要求，對房屋建筑進(jìn)行每2個月不少于1次的現(xiàn)場安全檢查。2022年豐都縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)行政執(zhí)法支隊主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)分別帶隊檢查龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段房屋建筑安全工作2次。豐都縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)行政執(zhí)法支隊于??2022年1月13日、2022年3月3日、2022年3月23日和2022年4月6日對龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段進(jìn)行了現(xiàn)場安全檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題隱患19項51處，下達(dá)隱患整改通知書4份，收到隱患單位整改結(jié)果報告書4份，針對2022年3月23日發(fā)現(xiàn)的問題隱患進(jìn)行了行政簡易處罰。截至目前發(fā)現(xiàn)的19項51處問題隱患已全部整改完畢。

（二）重慶市永川區(qū)宏旭房地產(chǎn)開發(fā)有限公司履職情況

重慶市永川區(qū)宏旭房地產(chǎn)開發(fā)有限公司分別與重慶興達(dá)建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂了建設(shè)工程監(jiān)理合同，與重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司簽訂了建設(shè)工程施工合同，兩家公司均符合合同簽訂相關(guān)要求。針對龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段工程項目設(shè)置了安全管理機構(gòu)，落實了安全管理人員，建立了相關(guān)單位的安全管理制度，對工程建設(shè)全過程的質(zhì)量安全以及安全風(fēng)險管控進(jìn)行了考核檢查，根據(jù)重慶市建設(shè)工程安全文明施工費計取及使用管理規(guī)定提取使用了安全文明施工費用。

（三）重慶興達(dá)建設(shè)監(jiān)理有限公司履職情況

重慶興達(dá)建設(shè)監(jiān)理有限公司一是建立了龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段安全監(jiān)理工作制度；二是編制了龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理細(xì)則；三是審查施工單位的施工組織設(shè)計、施工方案以及特種作業(yè)人員的資質(zhì)，審查了施工單位的特種設(shè)備；四是每日對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全巡查，按時參與項目部組織的周檢查以及建設(shè)單位組織的月檢查，對關(guān)鍵部位，關(guān)鍵工區(qū)安排監(jiān)理人員進(jìn)行旁站，按時填寫了每日監(jiān)理日志和重慶市建設(shè)工程施工項目每日“防高墜三檢”檢查記錄表，定期召開監(jiān)理例會，形成安全監(jiān)理會議紀(jì)要4期；五是對重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)的問題隱患下達(dá)扣款通知單5張，罰款人民幣3300元。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

結(jié)合對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認(rèn)定本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司對此事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)以及社會危害程度，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《重慶市安全生產(chǎn)條例》之規(guī)定建議如下：

（一）事故責(zé)任人的處理建議

1.彭某某，在龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段17#樓操作吊籃實施外墻抹灰作業(yè)過程中安全意識淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行必須在地面進(jìn)出吊籃的規(guī)定，當(dāng)?shù)趸@處于空中時，擅自解開身上的安全帶進(jìn)出吊籃，不慎從17#樓5層墜落至底樓地面，造成此次事故，對此事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2. 龔某某，重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司派駐到龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段的項目經(jīng)理，對龍城華府C區(qū)（三期）三組團一標(biāo)段建筑施工項目的安全生產(chǎn)狀況督促、檢查、管理不力，未根據(jù)本項目的實際情況制定符合實際的合理作息制度，致使施工作業(yè)人員作業(yè)時，安全管理人員尚未上班，施工現(xiàn)場無人監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，導(dǎo)致該事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第一項、第五項和第六項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé): （一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為”之規(guī)定，對此事故負(fù)有責(zé)任。建議豐都縣應(yīng)急管理局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定給予其行政處罰。

3.羅某某，重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司主要負(fù)責(zé)人，未組織制定本單位吊籃操作規(guī)程，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項和第五項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（二）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（五）組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”之規(guī)定，建議豐都縣應(yīng)急管理局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定給予其行政處罰。

（二）事故責(zé)任單位的處理建議

1.重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司一是未制定吊籃操作規(guī)程；二是對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未對吊籃操作人員進(jìn)行高處作業(yè)專業(yè)培訓(xùn)并經(jīng)考試合格，導(dǎo)致吊籃操作人員安全意識淡薄，且不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未掌握本崗位的安全操作技能，當(dāng)?shù)趸@處于空中時，擅自解開身上的安全帶進(jìn)出吊籃；三是施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，安全管理人員未根據(jù)施工作業(yè)人員的工作時間進(jìn)行跟班管理，抹灰班組在施工作業(yè)時，無安全管理人員在現(xiàn)場，導(dǎo)致未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，造成此次事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第一項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案”、第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”及第四十一條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患”之規(guī)定，對此事故負(fù)有責(zé)任。建議豐都縣應(yīng)急管理局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定給予其行政處罰。

2. 相關(guān)單位的處理建議

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查分析認(rèn)為，豐都縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會、重慶市永川區(qū)宏旭房地產(chǎn)開發(fā)有限公司和重慶興達(dá)建設(shè)監(jiān)理有限公司在本次事故中均履行了本單位的職能職責(zé)，建議不追究其責(zé)任。

七、事故防范和整改措施建議

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）重慶北部雙龍建設(shè)（集團）有限公司

一是要深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，深入開展安全隱患大排查，加大隱患排查力度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，并對安全隱患全面整改到位；二是建立健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；三是要進(jìn)一步加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)及考核工作，增強從業(yè)人員安全意識，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處置措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)；四是對施工現(xiàn)場的機械設(shè)備，要符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正常運轉(zhuǎn)；五是必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；六是結(jié)合實際情況，制定并嚴(yán)格落實安全管理人員跟班管理制度，施工現(xiàn)場隨時有安全管理人員檢查督促，以便及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患，尤其是必須及時制止作業(yè)人員違章作業(yè)、冒險作業(yè)行為，確保安全生產(chǎn)。

（二）重慶興達(dá)建設(shè)監(jiān)理有限公司必須按照相關(guān)的法律法規(guī)，加大對施工單位安全管理的監(jiān)管力度，確保及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（三）重慶市永川區(qū)宏旭房地產(chǎn)開發(fā)有限公司必須督促施工單位和監(jiān)理單位認(rèn)真履職，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保安全生產(chǎn)。

（四）豐都縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的職能職責(zé)，進(jìn)一步加強行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的安全監(jiān)管，督促各企業(yè)抓實各項安全管理工作，堅決遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

龍城華府C區(qū)（三期）三組團

一標(biāo)段“4.6”高處墜落事故調(diào)查組