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2022年9月17日15時許，羅**駕駛的渝B38***號輕型自卸貨車在重慶市豐都縣龍河鎮村道蛇場路段轉運豐都縣龍河鎮老虎洞（小地名）地質災害綜合治理工程渣土倒車過程中翻墜于道路外巖下，造成羅**當場死亡及渝B38***號輕型自卸貨車損壞的道路交通事故，直接經濟損失130萬元。

2022年12月14日，接豐都縣公安局交通巡邏警察大隊（以下簡稱縣交巡警大隊）案件移交后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》等法律法規規定，成立了由縣應急局牽頭，縣總工會、縣公安局、縣交巡警大隊、縣規資局等單位參加的事故調查組，并邀請縣檢察院派員參加，開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位和相關責任人員的處理建議及事故防范整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故所涉工程及相關單位概況

（一）事故所涉工程概況

工程名稱：豐都縣龍河鎮集鎮地質災害綜合治理工程（以下簡稱龍河地災治理工程）。

建設單位：豐都縣地質環境監測所。

施工單位：重慶市二零五勘測設計有限公司。

監理單位: 重慶市地質環境監測總站。

2021年3月，重慶市發改委公共資源交易中心對該項目進行開標，中標單位是重慶市二零五勘測設計有限公司；2022年4月17日，豐都縣地質環境監測所下發中標通知書；2022年4月28日，豐都縣地質環境監測所與重慶市二零五勘測設計有限公司簽訂施工合同。2022年5月至7月，重慶市二零五勘測設計有限公司編制了龍河地災治理工程的施工組織設計、安全文明施工方案、臨時便道專項施工方案、現場安全生產事故應急處置方案等。2022年6月7日，重慶市地質環境監測總站下達開工令。龍河地災治理工程前期手續已完善，已達到開工建設條件。

（二）事故相關單位概況

1.事故車輛所屬單位基本情況

重慶宇記運輸有限責任公司，于2002年03月11日成立；類型：有限責任公司；統一社會信用代碼：915001107365540308；營業期限：永久；法定代表人：李**；住所：重慶市萬盛區******社區；注冊資本：伍拾萬元整；經營范圍：一般項目：道路貨物運輸（須取得相關行政許可或審批后方可從事經營，汽車及汽車零配件銷售，貨物信息咨詢、會議服務，停車服務，住宿服務，代辦車輛入戶、過戶、駕駛證年審手續，汽車美容服務。除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

2.建設單位基本情況

豐都縣地質環境監測所，統一社會信用代碼：125002307626974222；機構類別：公益一類；開辦資金：106.8萬元；經費來源：全額撥款；宗旨和經營范圍：做好地質災害預防、監測預警、防治和規劃工作。受主管部門委托，負責編制全縣地質災害防治規劃、年度防災方案及應急預案；負責組織地質災害排查、檢查、巡查和應急調查；負責建設用地地質災害危險性評估與否的界定；負責地質災害認定等工作。住所：豐都縣三合街道*****295號，法定代表人：付**。

3.施工單位基本情況

重慶市二零五勘測設計有限公司，于2009年06月04日成立。統一社會信用代碼：91500118688936631M。類型：有限責任公司（法人獨資）。注冊資本：壹仟肆佰肆拾捌萬元整。經營范圍：許可項目：測繪服務；地質災害治理工程勘查；地質災害治理工程設計；地質災害危險性評估；地質災害治理工程；礦產資源勘查；建設工程施工；金屬與非金屬礦產資源勘探。一般項目：水污染治理；環境保護專用設備制造；固體廢物治理；地質勘查技術服務；機械設備租賃；地基基礎工程專業承包叁級；工程勘察專業類〔巖土工程（勘察）〕甲級；工程勘察〔勞務類（工程鉆探）〕；地質災害治理工程甲級；工程測繪咨詢；乙級：工程測量：控制測量、地形測量、變形形變與精密測量、市政工程測量、線路與橋隧測量、地下管線測量；不動產測繪；地籍測繪；憑資質證書開展巖石、礦物化學分析、水質分析、巖土檢測、建筑構件原材料檢測、樁基質量檢測等業務；工程地球物理勘探；園林綠化施工及設計；園林綠化養護。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。法定代表人：李**。

4.監理單位基本情況

重慶市地質環境監測總站，統一社會信用代碼：12500000709469535A。經費來源：全額撥款。開辦資金：壹仟萬元。舉辦單位：重慶市規劃和自然資源局。有效期：自2019年09月19日至2024年09月19日。宗旨和業務范圍：為地質環境和城鎮危房監測提供服務；承擔地質環境監測工作；承擔地質環境信息和技術推廣服務；參與編制地質環境工作規劃、技術規范的具體工作；參與地質災害的應急調查處置；為城鎮房屋使用安全提供監測鑒定服務。住所：重慶市渝中區人******30號。法定代表人：李**。

（三）其他相關情況

2022年9月17日，重慶市二零五勘測設計有限公司秦宗兵（甲方）與重慶宇記運輸有限責任公司羅**（乙方）簽訂了《運輸合同》，合同約定由羅**提供運輸車輛轉運豐都縣龍河鎮集鎮地質災害綜合治理工程的渣土，并要求乙方提供的運輸車輛必須符合裝載要求，車況良好。同時重慶市二零五勘測設計有限公司秦宗兵（甲方）與重慶宇記運輸有限責任公司羅明濤（乙方）簽訂了《豐都縣龍河鎮集鎮地質災害綜合治理工程車輛安全協議書》，要求乙方所提供的操作資質證明材料應真實、合法、有效，操作設備符合國家標準并經檢測合格；開工前，乙方應對施工區域、作業環境及使用的設施設備、工器具等進行檢查，確認符合安全要求。

二、事故基本情況

（一）事故發生經過

2022年9月17日10時許，羅**駕駛渝B38***號輕型自卸貨車到達豐都縣龍河鎮老虎洞（小地名）地質災害綜合治理工程項目部。羅**先去看了一下渣土轉運現場情況，然后經過安全員崗前教育培訓及資格審查后，與重慶市二零五勘測設計有限公司簽訂了《運輸合同》和《安全管理協議》。13時許，羅**駕駛渝B38***號輕型自卸貨車到重慶市豐都縣龍河鎮村道蛇場路段開始轉運豐都縣龍河鎮老虎洞（小地名）地質災害綜合治理工程渣土。15時許，羅**在運渣作業倒車過程中，車輛失控翻墜于道路外檐下，造成羅**當場死亡及渝B38***號輕型自卸貨車損壞的道路交通事故。

（二）事故應急救援情況

事故發生后，豐都縣龍河派出所、龍河鎮衛生院立即派員趕往事故現場進行處置，對事故路段開展車輛疏導和警戒、管制、救援工作。

（三）死者基本情況

死者羅**，男，年齡：41歲，身份證號碼:512324********32，準駕車型：B2，檔案編號:5040020450617，初次領證時期：2005年05月24日，交通方式:駕駛渝B38***號輕型自卸貨車；住址：重慶市豐都縣龍河鎮******90號。

（四）車輛基本情況

渝B38***號輕型自卸貨車，車輛所有人：重慶宇記運輸有限責任公司，登記住所：重慶市萬盛區石林鎮兩河村雙河社區，品牌型號：豪曼牌/ZZ3048F18DB0，車輛識別代碼：LEZAD1CCXEF005784，發動機號：D3617E70380，車輛初次登記日期：2012年12月05日，檢驗有效期至2022年12月31日，該車保險在有效期內。

（五）道路和交通環境基本情況

事故現場位于重慶市豐都縣龍河鎮村道路蛇場路段，該道路為通往龍河鎮蛇場的村道，開放道路，泥結路面，道路全寬2.5米，無交通標志、標線控制。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成羅**死亡，渝B38***號輕型自卸貨車損壞，直接經濟損失130萬元。

四、事故原因及性質

（一）事故原因

1.事故的直接原因

根據縣交巡警大隊出具的道路交通事故認定書（第503000220220917002號）認定，當事人羅**駕駛機件不符合安全要求（經司法鑒定，事故發生前該事故車輛渝B38***號輕型自卸貨車后軸制動系統未能滿足GB7258-2017《機動車運行安全技術條件》第7.2.1款及7.2.2款的要求）的機動車在道路上行駛，且遇險時操作處置措施不當致使車輛翻墜，是造成此次事故發生的直接原因。

2.事故的間接原因

（1）重慶宇記運輸有限責任公司對本公司車輛的隱患排查治理不到位，未及時發現并消除事故車輛渝B38***號輕型自卸貨車機件不符合安全要求的事故隱患，也未采取有效措施督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，致使從業人員**駕駛帶病車輛上路，導致此次事故發生。

（2）重慶宇記運輸有限責任公司主要負責人李**，對本單位的安全生產工作督促、檢查、管理不力，未嚴格督促從業人員執行本單位安全生產規章制度和安全操作規程（針對事故車輛駕駛員羅**2022年1－9月的未提供安全生產隱患日排查記錄或圖片，2022年8月－9月未在駕運寶上進行學習這一情況，未采取有效措施督促其進行日排查和安全學習），沒有及時發現并消除生產安全事故隱患，導致此次事故發生。

（二）事故性質

調查組通過對本次事故的調查取證、綜合分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故。

五、相關單位履職情況

調查組按照“四不放過”的原則，對行業主管部門、屬地政府、建設單位、施工單位和監理單位的履職情況進行了調查，具體情況如下：

（一）重慶市二零五勘測設計有限公司履職情況

一是配置了一名專職安全生產管理人員，建立了各項安全生產管理制度，制定了安全操作規程；二是與重慶宇記運輸有限責任公司羅明濤簽訂了《運輸合同》及《安全協議書》，明確了各自的安全管理責任；三是對重慶宇記運輸有限責任公司駕駛員羅明濤進行了崗前培訓、三級安全教育，并帶其熟悉了作業環境，審查了駕駛人及其車輛的相關資質；四是現場安排有指揮人員；五是每周進行一次安全生產例會，并按要求對工人進行安全生產三級教育培訓；六是按時進行日周月隱患排查治理，并進行風險研判，形成風險研判清單及百日大整治危險源風險研判清單；七是對縣地質環境監測所、龍河鎮人民政府、重慶市地質環境監測總站交辦的問題及排查出的隱患及時進行整改。

（二）重慶市地質環境監測總站履職情況

龍河地災治理工程的監理單位是重慶市地質環境監測總站，針對該項目工程組建了監理部，根據項目工程情況安排了監理人員進行安全巡查。同時編制了2022年度監理規劃和監理實施細則，下達了2022年監理工程師通知單2份。組織召開了監理會議4次，下達工程暫停令1份。監理員每日按時填寫了監理日志，2022年針對該項目工程編制監理工作月報4份，檢查發現安全隱患14條，檢查發現的14條安全隱患已全部整改完畢。

（三）萬盛經開區交通運輸綜合行政執法支隊履職情況

按照《萬盛交通運輸綜合行政執法支隊2022年度安全督查檢查計劃》和《月安全檢查方案》開展行業企業安全督查檢查、專項整治等工作；2022年度1-8月共開展安全督查檢查416次，發現隱患520起，整改520起。領導帶隊檢查16次，發現隱患12起，整改12起；共處罰162家企業，罰款276000 元2022年按照報經萬盛經開區管委會批準的年度檢查計劃開展檢查，重慶宇記運輸有限責任公司納入重點檢查。2022年1月21日、2月28日、3月22日、5月6日、6月22日、8月25日分別對該企業開展檢查，2月28日、3月22日、5月24日檢查發現存在未提供部分車輛衛星定位數據，6月22日檢查發現存在對疲勞駕駛員未處理等問題，均已責令企業整改。

（四）縣規劃和自然資源局（縣地質環境監測所）履職情況

根據中共豐都縣委辦公室《豐都縣人民政府辦公室關于印發(豐都縣規劃和自然資源局職能配置、內設機構和人員編制規定的通知》(豐委辦發〔2019〕?26號)精神，由縣規資局監督管理縣級地質災害防治項目。長期以來一直由該局對接市規資局落實地質災害防治項目，確定項目后，具體由縣地質環境監測所所長作為全縣地質災害防治項目業主組織實施，并履行地質災害防治項目監督管理職責。 一是通過不定期組織施工、勘查、設計、監理召開現場質量、安全和進度會議，明確高度重視安全生產，下大力氣狠抓危險性較大的分部分項工程安全生產管理，落實各項安全生產防范措施；二是開工以來，每月不定期開展1次現場檢查督查，現場檢查5次，發現安全隱患7處，向施工單位發出施工質量、安全、進度和安全生產整改通知10份，要求施工單位進行整改落實，施工單位均落實整改。

（五）龍河鎮人民政府履職情況

一是單月10日定期召開駕駛員交通安全例會，以會代訓加強安全教育和常識培訓，參會參訓人數達278人次；強化道路沿線交通安全警示、提示，全鎮全年累計懸掛道路交通安全橫幅72條；通過應急預警平臺通過警示、提示、預警等形式發布交管信息34000條次。二是事故發生后，立即啟動相應預案，第一時間抵達事故現場展開工作，封控管理好現場秩序和協調處理，防止了事態不可控和輿情散播，后續積極協同配合縣應急局、公安局等相關部門現場勘測、事故調查會商。三是2022年安裝村道危險路段生命防護工程護欄13公里，減速帶18條，三岔路口新增反光鏡和爆閃燈；應急辦每月上路檢查15天，嚴厲打擊道路交通違法違規違章行為，農村道路交通委托執法處罰24起，共1040元，交通警告、勸導4742起。四是自老虎洞項目開工以來，先后對該項目安全生產工作巡查13次，發放整改通知書6次，發現存在安全隱患20余處，發現的問題現場責令整改到位。

六、事故責任的認定以及對事故責任者和相關單位的處理建議

結合對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故，重慶宇記運輸有限責任公司對此次事故負有責任。根據違法行為的事實、性質、情節以及社會危害程度，依據《中華人民共和國安全生產法》和《重慶市安全生產條例》之規定建議如下：

（一）事故責任人的處理建議

1.羅**，駕駛的渝B38***號輕型自卸貨車后軸制動系統未能滿足GB7258-2017《機動車運行安全技術條件》第7.2.1款及7.2.2款的要求，存在安全隱患，同時駕駛過程中操作處置措施不當，造成此次事故，對此次事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.李**，重慶宇記運輸有限責任公司主要負責人，對本單位的安全生產工作督促、檢查、管理不力，沒有及時發現并消除生產安全事故隱患，導致本次事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患……”之規定，對此次事故負有責任。建議豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

（二）對事故責任單位的處理建議

重慶宇記運輸有限責任公司對本公司車輛的隱患排查治理不到位，未及時發現并消除事故車輛渝B38***號輕型自卸貨車機件不符合安全要求的事故隱患，也未采取有效措施督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，致使從業人員羅**駕駛機件不符合安全要求的機動車輛上路且操作處置措施不當，導致此次事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患……”和第四十四條第一款“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”之規定，對此次事故負有責任。建議豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。

（三）對事故所涉相關單位的處理建議

1.事故單位重慶宇記運輸有限責任公司的行業主管部門是萬盛經開區交通運輸綜合行政執法支隊。在本次事故調查中未發現萬盛經開區交通運輸綜合行政執法支隊相關工作人員在履行安全監管職責中有失職或瀆職行為，建議不予追究責任。

2.龍河地災治理工程的施工單位、監理單位和建設單位（項目監管部門）分別是重慶市二零五勘測設計有限公司、重慶市地質環境監測總站和豐都縣地質環境監測所。在本次事故調查中未發現重慶市二零五勘測設計有限公司、重慶市地質環境監測總站和豐都縣地質環境監測所相關工作人員在履行安全管理職責中有失職或瀆職行為，建議不予追究責任。

3.在本次事故調查中，未發現豐都縣交通運輸綜合行政執法支隊、縣交巡警大隊、龍河鎮人民政府的相關工作人員在履行安全監管職責中有失職或瀆職行為，建議對豐都縣交通運輸綜合行政執法支隊、縣交巡警大隊、龍河鎮人民政府不予追究責任。

七、事故防范整改措施建議

（一）重慶宇記運輸有限責任公司

一是應深刻吸取此次事故教訓，采取技術、管理措施，加大事故隱患排查力度，嚴格落實“日周月”隱患排查制度及車輛二級維護管理制度，及時發現并消除事故隱患，嚴禁帶病車輛上路；二是應加強對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。三是要組織開展風險研判，認真梳理本單位的風險點和薄弱環節，針對研判梳理出的問題應當及時落實管控措施。四是要嚴格督促從業人員嚴格遵守安全規章制度和安全操作規程，加強對從業人員的安全獎懲考核，加大對從業人員違法違規違章行為的處罰力度。

（二）萬盛經開區交通運輸綜合行政執法支隊應進一步加強源頭管理，督促企業嚴格落實安全生產主體責任，嚴格執法檢查，加大處罰力度，嚴管重罰，切實抓實各項安全監管工作，有效遏制事故發生。

（三）重慶市二零五勘測設計有限公司一是要深刻吸取此次事故的教訓，嚴把進場機具的準入關；二是應深入開展安全隱患大排查，及時發現存在的安全隱患，并對安全隱患全面整改到位。三是要進一步加強對從業人員的安全生產教育、培訓及考核工作，增強從業人員安全意識，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處置措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

（四）重慶地質環境監測總站要恪盡職守，依法履行職責，嚴格按照豐都縣龍河鎮集鎮地質災害綜合治理工程監理實施細則開展監理工作。一是對施工機械的性能、零配件、附件及履歷書齊全等情況必須在進場作業前進行全面審查；二是督促施工單位按照要求對工程材料、構配件、機械設備進行報驗，并嚴格按照準入標準進行審查到位；三是應當按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，并對建設工程安全生產承擔監理責任。

（五）豐都縣地質環境監測所應督促施工單位和監理單位認真履職，嚴格遵守相關法律法規、國家標準和行業標準，確保安全生產。

（六）豐都縣龍河鎮人民政府要切實落實屬地安全監管責任，進一步加大對農村道路交通安全和生產經營單位的執法檢查力度，督促生產經營單位加強現場安全管理。

（七）相關交通執法部門要加強協作，互通信息、強化車輛路面管控。針對重點時段、路段、違法類型加大檢查查處力度，強化巡邏管控，有力震懾路面交通違法現象，將道路交通事故壓力降到最低限度。

豐都縣龍河鎮老虎洞“9?17”

道路交通事故調查組