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[ 索引號 ] 115002307094458081/2025-00086 [ 發文字號 ]
[ 主題分類 ] 安全生產監管 [ 體裁分類 ] 應急管理
[ 發布機構 ] 豐都縣應急管理局 [ 有效性 ]
[ 成文日期 ] 2025-09-25 [ 發布日期 ] 2025-09-25
[ 索引號 ] 115002307094458081/2025-00086
[ 發文字號 ]
[ 主題分類 ] 安全生產監管
[ 體裁分類 ] 應急管理
[ 發布機構 ] 豐都縣應急管理局
[ 有效性 ]
[ 成文日期 ] 2025-09-25
[ 發布日期 ] 2025-09-25

豐都縣高家鎮綠島源建材集團有限公司 “7·10”一般窒息事故調查報告

2025年7月10日10時45分許,重慶綠島源建材集團有限公司作業人員對砂石原料庫卸料口進行疏通作業過程中,發生一起一般窒息事故,造成1人死亡,直接經濟損失約139萬元。

按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定,受縣政府委托,由縣應急管理局牽頭,縣政府辦公室、縣公安局、縣總工會等單位派員參加,組成的豐都縣高家鎮綠島源建材集團有限公司“7·10”一般窒息事故調查組(以下簡稱事故調查組),同時邀請縣檢察院、縣司法局派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。

一、事故基本情況

(一)事故發生單位概況

1.單位名稱:重慶綠島源建材集團有限公司(以下簡稱“綠島源公司”),統一社會信用代碼:91500230774891898M,類型:有限責任公司,住所:重慶市豐都縣高家鎮汶溪社區1組(自主承諾),法定代表人:秦**,注冊資本:陸仟萬元整,成立日期:2005年7月7日,經營范圍:建筑石料用灰巖的銷售;銷售建筑裝飾材料(不含化學危險品)、水泥、鋼材;預制構件、免燒磚、混凝土的生產、銷售(持資質證書執業);碼頭裝卸服務。(法律、法規禁止的不得經營;法律、法規限制的取得許可或審批后方可經營),陸地管道運輸(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動。

2.單位名稱:重慶豐都高精砂石有限公司(以下簡稱“高精公司”),統一社會信用代碼:91500230MAE6JQWY4A,類型:有限責任公司(自然人投資或控股),住所:重慶市豐都縣高家鎮文昌路東段6號第1幢第1層88號門面,法定代表人:**,注冊資本:伍佰萬元整,成立日期:2024年12月9日,經營范圍:非金屬礦物制品制造;非金屬礦及制品銷售;建筑材料銷售;建筑用石加工;國內貨物運輸代理。(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動)

3.相關協議簽訂情況:2024年12月11日,重慶綠島源建材集團有限公司與重慶豐都高精砂石有限公司簽訂了砂石深加工協議和安全管理協議。協議中均明確了各自的安全管理責任和范圍,原料庫卸料口以下至制砂線部分,在制砂生產作業過程中發生的安全事故由重慶豐都高精砂石有限公司承擔,原料庫卸料口以上至礦山部分由重慶綠島源建材集團有限公司負責設備運行及維護,發生生產安全事故由重慶綠島源建材集團有限公司承擔。本次事故發生在原料庫卸料口以上部分,根據協議由重慶綠島源建材集團有限公司負責設備運行及維護。

(二)原料庫基本情況

原料庫位于豐都縣高家鎮汶溪碼頭,距重慶綠島源建材集團有限公司礦山約15公里。2022年1月,重慶綠島源建材集團有限公司與河南萬仕衡通智能裝備有限公司簽訂了《建筑安裝工程承包合同》,合同委托其對項目進行勘察、設計、采購、施工、試運行等多個項目。2022年8月,河南萬仕衡通智能裝備有限公司委托重慶中譽鼎力機械設備有限公司進行了設備安裝,設計庫體直徑15m,高度23m,有效容重5000噸。2024年8月原料庫建成調試,2024年12月調試結束,2025年5月進行試生產。

? ? ? ? ? ? ? ?         ?圖1豐都縣綠島源建材集團有限公司原料庫現場照片

? ? ? ? ? ? ? ? ??   ? ? 圖2 譚**、殷**、趙**3人從觀察孔進入原料庫照片

? ? ? ? ? ? ? ? ? ?         ? ?圖3 殷**被施救時拆卸卸料口的現場照片

(三)事故發生單位安全管理情況

1.安全管理機構設置情況:重慶綠島源建材集團有限公司法定代表人:秦**,安全生產管理人員:楊**、蔡**,財務會計:黃**。該單位未設置安全生產管理機構,僅法定代表人秦**口頭任命楊**、蔡**為安全生產管理人員,黃**為財務會計,無書面任命文件。

2.安全管理制度建立及落實情況:重慶綠島源建材集團有限公司建立了《安全生產目標管理制度》《安全教育培訓制度》《安全隱患排查與整改制度》《危險作業審批制度》等50項安全生產規章制度,制定了《鏟裝作業安全操作規程》《皮帶巡檢工安全操作規程》《下料口堵塞清理安全操作規程》等24項安全操作規程。但該公司未制定《有限空間作業安全責任制》,未設置安全生產管理機構,只是口頭任命相應的人員;同時未嚴格執行《危險作業審批制度》《安全教育培訓制度》和《下料口堵塞清理安全操作規程》等制度。

3.原料庫人員配置情況:重慶綠島源建材集團有限公司原料庫作業人員有3名(原料庫現場負責人:譚**,原料庫作業人員殷**和趙**)。

4.安全教育培訓情況:重慶綠島源建材集團有限公司制定了《安全例會制度》《安全教育培訓制度》《安全生產檔案管理制度》等相關制度,該單位對譚**、殷**和趙**開展了崗前安全教育培訓。但未對作業人員開展《危險作業審批制度》《下料口堵塞清理安全操作規程》等教育培訓,同時未對從業人員安全生產教育培訓情況開展考試考核。

(四)事故發生經過

2025年7月10日8時許,譚**帶領工人殷**和趙**對原料庫2號和3號卸料口進行疏通作業。譚**和殷**帶上鋤頭和耙子從觀察口進入原料庫開展疏通作業,趙**在觀察口外面等待替換作業。9時許,譚**用對講機聯系中控臺打開1號卸料口,啟動皮帶運輸,運輸2號、3號卸料口疏通出來的砂石原料,運行了1~2分鐘,譚**就聯系中控臺關閉1號卸料口和皮帶。10時45分許,堆積在原料庫壁的砂石料突然發生滑落將殷**掩埋。趙**立即從觀察孔跑進去和譚**一起對殷**進行施救(用手刨的方式),譚**邊刨邊用對講機向中控室呼救。10時55分許,趙**刨累了就從觀察口出去休息一下,剛出觀察孔就看到附近的工人帶上鐵鍬和繩子趕到現場,趙**就和1名工人帶上繩子和鐵鍬從觀察口進入原料庫施救。2人剛從觀察孔進入原料庫就看到堆積在原料庫壁的砂石料再次發生滑落,將譚**掩埋。趙**就趕過去用手刨開砂石直至譚**的頭和肩膀露出,然后用繩子從譚**的腋下斜過肩膀套住譚**,繩子的另一頭由工人拉著防止譚**下掉。固定好譚**后,趙**就從觀察孔出來跑到1號卸料口和工人一起對殷**進行施救,工人先是用錘子將1號卸料口的觀察孔拆除,然后再對卸料口附近的螺絲進行拆卸。拆卸過程中發現卸料口上面被焊死拆不下來,趙**就用對講機聯系中控臺把1號卸料口打開卸料。11時15分許,豐都縣中醫院醫護人員也趕到了現場。11時20分許,譚**也被上面的工人救出。卸了4~5分鐘就看到殷**,工人就喊“殷**”,殷**回應了一下,醫護人員就用氧氣管接到了殷**的鼻子讓他緩一下。然后工人就將1號卸料口下面的皮帶和托軌拆卸后將殷**從1號卸料口救出,醫護人員就對殷**進行搶救,并送往豐都縣中醫院進一步治療。14時許,殷**經豐都縣中醫院搶救無效死亡。

(五)人員傷亡和直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況。

本次事故造成1人死亡。死者殷**,男,漢族,現年52歲,身份證號碼:5123********5035,家庭住址:豐都縣興義鎮******社,系重慶綠島源建材集團有限公司原料庫作業人員。

2.直接經濟損失。

根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721—1986),經統計:死者喪葬補助金及一次性工亡補助金112.7萬元,一次性困難補助金或慰問金26.3萬元,合計139萬元。

二、事故現場應急處置情況

(一)事故信息接報情況

2025年7月10日10時45分許,重慶綠島源建材集團有限公司原料庫現場負責人譚**用對講機向中控制室負責人秦**報告了事故情況,10時50分許,秦**撥打了110報警電話和120急救電話,并向重慶綠島源建材集團有限公司法定代表人秦**報告了事故情況,11時30分許,秦**分別向高家鎮人民政府和縣應急管理局報告了事故情況。

(二)事故現場應急處置情況

10時45分許,譚**和趙**邊對殷**進行施救邊用對講機向中控臺呼救。

10時55分許,附近的工人帶上鐵鍬和繩子趕到現場對殷**施救。

11時10分許,趙**用繩子從譚**的腋下斜過肩膀套住譚**,繩子的另一頭由工人拉著的防止譚**下掉。

11時15分許,豐都縣中醫院120救護車輛到達事故現場并開展搶救。

11時20分許,譚**被工人救出。

11時25分許,殷**從1號卸料口救出。

14時,殷**經送醫搶救無效死亡。

(三)善后處理情況

2025年7月11日,重慶綠島源建材集團有限公司與死者家屬簽訂了工亡賠償協議,約定向死者家屬支付喪葬補助金、一次性工亡補助金、一次性困難補助金等合計約139萬元。其中:一次性困難補助金或慰問金262809元,喪葬費43584元,一次性工亡補助金1083760元。家屬情緒穩定,未引發社會不穩定因素。

(四)事故應急處置評估

在本次應急處置過程中,現場救援處置工作及時、有序,事故單位及時報送事故信息,高家鎮人民政府和相關職能部門接到事故信息后能在第一時間及時響應,應急處置責任落實到位,未引發次生事故。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

譚**、殷**和趙**3人對原料庫掏底清理作業時,未嚴格執行《下料口堵塞清理安全操作規程》,未使用安全帶和軟梯從原料庫頂部進入原料庫。經查,譚**、殷**和趙**3人,未穿系安全帶,未使用軟梯從原料庫頂部進入原料庫,違規從觀察孔進入罐體內部進行掏底清理作業,同時未采取防止原料庫砂石滑落等安全防護措施,導致殷**被原料庫壁滑落的砂石掩埋窒息死亡。

(二)間接原因

重慶綠島源建材集團有限公司未落實安全生產主體責任,對事故發生負有管理責任,主要表現為:

1.有限空間作業安全意識淡薄,安全管理嚴重缺失。經查,該單位未對原料庫作為有限空間進行辨識,未建立有限空間管理臺賬;未在有限空間出入口等醒目位置設置明顯的安全警示標志。

2.未教育和督促從業人員執行本單位安全生產規章制度。經查,雖然該單位制定了《危險作業審批管理制度》《下料口堵塞清理安全操作規程》,但是未對從業人員開展教育培訓。在對原料庫進行掏底清理作業前,原料庫現場負責人譚**未向相關人員進行匯報,也未進行危險作業審批,擅自帶領作業人員違規從觀察孔進入罐體內部進行掏底清理。同時未嚴格執行《下料口堵塞清理安全操作規程》,未使用安全帶和軟梯從原料庫頂部進入原料庫。

3.現場安全管理缺位,未采取措施及時發現并消除事故隱患。經查,該單位對作業人員進入原料庫掏底清理作業監督管控不到位,未及時發現并消除有限空間作業的重大事故隱患。

(三)事故性質

通過現場勘查、調查詢問、查閱相關資料及綜合分析,本次事故是一起因企業安全生產主體責任落實不到位、現場作業人員違章作業導致的一般生產安全責任事故。

四、相關職能部門安全履職調查概況

(一)豐都縣應急管理局

豐都縣應急管理局具體履行日常工貿安全監管的是工貿科。經查,2025年,工貿科以安全生產治本攻堅三年行動為抓手,重點圍繞計劃執法監督檢查、“雙隨機、一公開”抽查、復工復產安全、重大事故隱患排查、有限空間作業專項整治及安全生產標準化創建等方面。一是開展計劃監督執法檢查。制定了《2025年工貿行業安全生產監督檢查計劃》,對生產經營單位分級(橙色、黃色、藍色)開展監督執法,積極推進安全生產精準執法和幫扶行動,嚴格落實“先服務,后執法”舉措,召開“先服務,后執法”集中培訓會6次。開展聯合執法檢查36家次,發現問題隱患305個,下達責令整改指令書36份。二是開展“雙隨機、一公開”檢查。隨機抽查檢查小微企業12家次,發現問題隱患20個,下達責令整改指令書5份。三是扎實開展粉塵防爆、有限空間作業等專項整治。組織重點企業參加全國、全市各類專題培訓4次,組織有限空間重點企業開展各類專題培訓5次。應急管理部有限空間作業專家指導服務組到我縣開展指導服務工作,對6家重點企業進行現場指導服務,共發現問題隱患89個(其中,重大事故隱患1個,已整改完畢),并逐項對照標準規范提出針對性整改意見。

(二)豐都縣高家鎮人民政府

豐都縣高家鎮人民政府具體履行日常安全監管的是平安法治辦。經查,豐都縣高家鎮人民政府印發了《高家鎮2025年安全生產年度執法檢查工作計劃》的通知(高家府〔2025〕3號),將重慶綠島源建材集團有限公司納入了2025年安全生產年度執法檢查工作計劃,并按照計劃開展了執法檢查工作。1-7月開展安全檢查238次,發現并督促整改隱患51條;組織相關單位開展安全風險研判2次,針對轄區內危化、工貿、礦山、道路交通等重點領域提出管控措施94條;開展安全生產集中宣傳警示教育6次。豐都縣高家鎮人民政府平安法治辦2025年1~7月計劃檢查企業17家次,實際檢查17家次,發現隱患51條,實施警告2起。對重慶綠島源建材集團有限公司開展檢查7次,發現問題隱患23條,對發現的23條問題隱患已督促整改完成。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)建議免予追究責任的人員

殷**,重慶綠島源建材集團有限公司原料庫作業人員,未穿系安全帶,未使用軟梯從原料庫頂部進入原料庫,違規從觀察孔進入罐體內部進行掏底清理作業,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定,導致其在作業過程中窒息致死,對事故發生負有直接責任,鑒于本人已經在事故中死亡,建議免予追究責任。

(二)建議給予行政處罰的單位

重慶綠島源建材集團有限公司,作為生產經營單位,未對涉事原料庫進行有限空間辨識,未建立有限空間管理臺賬,未按規定組織開展有限空間作業專題安全培訓,未在有限空間出入口等醒目位置設置明顯的安全警示標志,未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度;未采取技術和管理措施,及時發現并消除事故隱患。以上情形違反了《工貿企業有限空間作業安全規定》(應急管理部令第13號)第六條第一款、第十一條和《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款、第四十四條第一款的規定,對本次事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項的規定,建議由縣應急管理局給予其相應的行政處罰。

(三)建議給予行政處罰的人員

秦**,重慶綠島源建材集團有限公司法定代表人,未按規定履行安全生產職責,未組織制定本單位《有限空間作業安全責任制度》,未實施本單位《危險作業審批制度》《下料口堵塞清理安全操作規程》,未及時發現并消除在未落實有限空間作業安全措施的情況下,違規進行有限空間作業的重大事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二、五項的規定,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規定,建議由縣應急管理局給予其相應的行政處罰。

(四)建議按照公司有關規章制度處分的人員

譚**,重慶綠島源建材集團有限公司原料庫現場負責人,對原料庫卸料口進行掏底清理作業前未向公司相關人員匯報,擅自帶領殷**、趙*對原料庫卸料口進行掏底清理作業,在未穿系安全帶,未使用軟梯從原料庫頂部進入原料庫,違規從觀察孔進入罐體內部進行掏底清理作業,造成殷**窒息致死亡。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定,建議由重慶綠島源建材集團有限公司給予批評教育,依照有關規章制度給予處分。

(五)建議不予責任追究的單位和人員

調查中,未發現豐都縣應急管理局和豐都縣高家鎮人民政府相關人員存在履職不到位的情況,按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款的規定,建議不予追究豐都縣應急管理局和豐都縣高家鎮人民政府相關人員的監管責任。

六、事故防范和整改措施建議

為進一步樹牢“人民至上、生命至上”的安全發展理念,強化“發展決不能以犧牲安全為代價”的紅線意識,深刻汲取事故教訓,有效防范和遏制類似事故發生,針對本次事故特點和暴露出的突出問題,提出如下事故防范和整改措施建議:

(一)重慶綠島源建材集團有限公司

1.建立健全并嚴格落實安全生產管理規章制度。要結合本單位生產和安全管理現狀以及安全風險特點,重新修訂本單位安全管理規章制度和操作規程,力求各項制度科學合理、實用管用;要對原料庫開展有限空間辨識,建立有限空間管理臺賬,并在有限空間出入口等醒目位置設置明顯的安全警示標志。要加強現場安全檢查巡查,督促從業人員嚴格執行各項規章制度。

2.嚴格落實安全風險分級管控。要結合本單位生產實際和管理體系,建立完善安全風險分級管控體制機制,全面、系統辨識本單位安全風險點和風險等級并制定管控措施,明確管控責任人。

3.強化作業現場管控。要嚴格督促落實危險作業審批許可制度,嚴防作業人員違章冒險作業;要加強對重點危險場所、設備設施管理,嚴格警示標志設置并落實管控措施。

4.強化職工安全培訓。要召開事故分析警示會,將本次事故產生的原因、危害后果、深刻教訓對本單位職工進行警示教育,切實增強職工安全意識;要加強本單位安全生產規章制度的教育培訓和培訓效果考核,督促職工掌握安全應知應會內容,真正做到安全“入腦入心”。

(二)豐都縣應急管理局

1.嚴格開展監督執法檢查。嚴格落實“先服務,后執法”舉措,牽頭組織相關部門對計劃監督檢查和“雙隨機、一公開”抽查的企業開展集中統一培訓,持續聚焦主要負責人履職規范、特種作業人員持證上崗、危險作業審批、檢維修作業、服務外包、重大事故隱患排查整治等方面開展聯合執法監督檢查,對有新改擴建的企業進行重點檢查,對企業主體責任落實不到位、情節突出的將進行嚴厲查處。

2.持續推進各類專項整治。緊盯“四涉一有限一使用”企業,加強委外、有限空間、動火動焊三大作業安全監管,建立重大事故隱患自查自改常態化機制。組織企業對照反饋意見開展自查自改,加強督促檢查和嚴格執法,持續鞏固專項整治成果,提升整治成效。

(三)豐都縣高家鎮人民政府

1.舉一反三,深刻汲取事故教訓。要督促重慶綠島源建材集團有限公司認真剖析事故原因,召開事故分析警示會議,落實防范整改措施;要將本次事故通報給轄區內其它企業,督促相關單位舉一反三,汲取事故教訓,開展安全警示教育,提升安全保障能力。

2.強化日常執法檢查巡查,提高執法檢查效能。在日常執法檢查工作中,要督促企業針對生產實際制定規章制度并嚴格落實執行;要指導企業全面系統辨識安全風險并落實分級管控措施;要加強對企業安全教育培訓工作特別是規章制度的教育培訓情況的檢查指導,防止企業安全培訓走過場、搞形式;要將企業主要負責人、安全管理人員履行風險管控和隱患排查治理職責情況納入檢查巡查范圍,提升監管執法效能。


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