| [ 索引號 ] | 11500230MB16313731/2025-00022 | [ 發文字號 ] | 豐醫保發〔2024〕20號 |
| [ 主題分類 ] | 醫藥管理 | [ 體裁分類 ] | 其他公文 |
| [ 發布機構 ] | 豐都縣醫療保障局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2024-06-13 | [ 發布日期 ] | 2024-06-28 |
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| [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2024-06-13 |
| [ 發布日期 ] | 2024-06-28 |
豐都縣醫療保障局豐都縣衛生健康委員會豐都縣財政局關于印發《豐都縣基本醫療保險DRG付費改革工作實施方案》的通知
縣級有關部門，定點醫療機構：
現將《豐都縣基本醫療保險DRG付費改革工作實施方案》印發給你們，請認真遵照執行。
豐都縣醫療保障局?????????豐都縣衛生健康委員會
豐都縣財政局
2024年6月13日
（此件公開發布）
豐都縣基本醫療保險DRG付費改革
工作實施方案
為進一步推進我縣基本醫療保險DRG付費改革工作，提高醫保基金使用績效，推進醫療保險可持續發展和基金收支平衡，根據《中共重慶市委重慶市人民政府關于深化醫療保障制度改革實施意見》（渝委發〔2020〕26號）、《重慶市醫療保障局重慶市衛生健康委員會重慶市財政局關于印發重慶市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費管理辦法（2024版）的通知》（渝醫保發〔2024〕15號）等文件精神，結合我縣實際，制定本方案。
一、改革目標
通過DRG醫保支付制度改革，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續性的運行新機制，推動醫院改革，優化內部管理，進一步規范醫療服務行為，減輕參保患者就醫負擔。實現醫保支付更加精準，促進醫療機構提質增效，強化醫療過程的可比較可評價，提升群眾就醫獲得感。
二、組織體系
組建豐都縣基本醫療保險DRG付費改革工作專班。
組長：付體川縣醫保局局長
易云江縣衛生健康委主任
蔣軍縣財政局局長
副組長：孫承艷縣醫保事務中心主任
易繼芬縣醫保局副局長
孫靜縣衛生健康委副主任
范元良縣非稅中心主任
成員：易繼芬縣醫保局副局長
代小平縣醫保事務中心副主任
朱惠玲縣醫保事務中心副主任
余平縣財政局社會保障科科長
邱永洪縣衛生健康委醫政醫管科負責人
殷育紅縣醫療保障局醫藥服務管理科科長
林紅梅縣醫保事務中心職工審核結算科科長
吳昊縣醫保事務中心居民審核結算科科長
張洪榮縣醫保事務中心網絡信息科科長
鄒永勇縣醫療保障局綜合監管科負責人
工作職責：縣醫保局負責統籌推進本縣DRG付費改革落地實施。縣財政局負責對醫保基金收支、管理情況實施監督。縣衛生健康委負責健全完善醫療服務行為、醫療質量安全監管機制，指導醫療機構加強臨床路徑管理、提高病案首頁質量、加強病案編碼人員培養配備，推動醫療機構開展內部精細化管理和運營機制轉換，以適應DRG付費需要。工作專班下設辦公室、醫療質控組、政策培訓組、運行監測組、信息技術組。專班成員因工作變動需要調整的，由所在單位自行替補，不再另行發文。
（一）專班辦公室
責任單位：縣醫保局
責任科室：醫藥服務管理科、辦公室、綜合科
工作職責：辦公室設在縣醫保局，由殷育紅同志兼任辦公室主任。負責統籌開展改革相關工作和工作組日常工作，做好組織協調、綜合調度工作，推動各部門做好各項工作，做好與各部門之間的工作銜接，協調解決各小組工作中遇到的困難和問題。
（二）醫療質控組
責任單位：縣衛生健康委
責任科室：醫政醫管科、數字健康辦公室
工作職責：負責健全完善醫療服務行為、醫療質量安全監管機制，指導醫療機構加強臨床路徑管理、提高病案首頁質量、加強病案編碼人員培養配備，推動醫療機構開展內部精細化管理和運營機制轉換。
（三）政策培訓組
責任單位：縣醫保局、縣衛生健康委
責任科室：縣醫保局醫藥服務管理科、職工審核結算科、居民審核結算科、網絡信息科；縣衛生健康委數字健康辦公室、醫政醫管科
工作職責：負責組織對定點醫療機構開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費的相關政策及業務培訓工作。縣衛生健康委做好統籌各定點醫療機構內部培訓工作；縣醫保局做好以管理辦法、經辦規程等為主要內容的培訓工作。
（四）運行監測組
責任單位：縣醫保局、縣財政局
責任科室：縣醫保局醫藥服務管理科、綜合監管科、職工審核結算科、居民審核結算科、基金財務科、網絡信息科；縣財政局社會保障科
工作職責：負責按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革實施后醫保基金的收支、管理情況和醫療機構DRG運行情況、住院清單上傳率、入組率、違規情況等數據的監測工作。
（五）信息技術組
責任單位：縣醫保局、縣衛生健康委
責任科室：縣醫保局網絡信息科；縣衛生健康委數字健康辦公室
工作職責：負責為定點醫療機構在按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革實施過程中遇到的困難提供技術支持，縣醫保局負責指導醫保定點醫療機構做好貫標應用、接口改造工作，及時將符合條件的定點醫療機構納入實際付費。
三、改革步驟
（一）豐都縣人民醫院2024年7月1日力爭以DRG實際付費方式正式上線運行。
（二）其余符合條件的開設住院病床的二級及以上定點醫療機構2024年8月31日前，做好系統接口改造、平臺建設、編碼映射、單位內部政策業務培訓等工作。力爭2024年11月1日前，以DRG實際付費方式正式上線運行。
（三）符合條件開設住院病床的一級定點醫療機構2025年12月31日前全部納入DRG實際付費管理。
四、重點改革任務
（一）完善體系建設，配備專業人員。定點醫療機構建立符合DRG支付方式改革工作要求的數據質量、統計分析、信息管理、質量評價、審核監管等相關管理制度。做好國家醫療保障信息業務編碼標準的貫標應用工作，統一使用醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、醫保藥品、醫保醫用耗材等信息業務編碼標準；按要求及時、全面、準確上傳數據，加強數據治理能力建設；做好數據安全維護及相關技術規范、編碼的調整更新工作；做好院內DRG支付方式改革培訓及宣傳工作。（責任單位：全縣開設住院病床的定點醫療機構）
（二）加強質控管理，提高工作效率。全縣各醫保經辦機構建立數據質量核查機制，常態化檢查采集數據的完整性、規范性，開展醫保基金結算清單、電子病歷（診療信息、病歷記錄、檢驗檢查記錄、醫療收費信息等各類醫保病案資料）上傳情況調度，并通報結算清單上傳情況，加強數據質量評價管理。對采集的數據進行校驗、審查和評價，開展醫保基金結算清單、醫保費用明細表等的質量控制工作；開展考核評價，做好年終清算；開展醫療保障信息平臺數據庫動態維護、編碼映射和有關接口改造等工作。（責任科室：職工審核結算科、居民審核結算科、網絡信息科、綜合科）
（三）強化監管流程，維護基金安全。醫保經辦機構應運用全面質量管理理念，實現對DRG付費的全流程把控。重點監控定點醫療機構申報數據不實、高靠分組、推諉患者、分解住院、服務不足等情況，對因此造成的不合理費用按服務協議進行相應處理。采取重點抽查、交叉檢查等方式進行經辦核查，必要時可委托符合條件的第三方機構開展，做好對經辦核查或監測過程中突出問題的跟蹤分析，采取通報或約談等方式督促定點醫療機構加強內部管理。（責任科室：綜合監管科、基金財務科、綜合科）
五、工作要求
（一）加強組織領導。全縣各定點醫療機構組建由主要負責人任組長的DRG付費改革工作小組，明確責任分工和任務計劃，要求主要負責人靠前抓、親自抓，分管負責人直接抓、具體抓，各科室相互配合，層層壓實責任，形成DRG付費改革工作推進合力。
（二）完善信息建設。全縣各定點醫療機構完成平臺建設及接口改造，配備醫保管理、病案管理、病案編碼員等專業人才，嚴格按照時間節點完成相關數據上傳，逐項分級建立工作臺賬和問題清單，橫向到邊，縱向到底，分級分類制定措施，推動各類問題動態清零。
（三）加大業務培訓。全縣各定點醫療機構建立內部培訓制度，開展DRG支付方式改革培訓，臨床科室培訓覆蓋率要求達100%，確保政策有效、工作有力、群眾有感。
（四）落實包干督導。按照分片包干原則，縣醫保局對縣內定點縣級醫院、民營醫院、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）分組開展督導，做到定點醫療機構督導全覆蓋，及時掌握定點醫療機構準備及實施情況。
（五）加強結果運用。根據付費協議規定完成對定點醫療機構執行DRG付費情況的績效評價，每周通報改革項目籌備及核心指標完成進展情況，對成效突出醫療機構進行通報表揚，在年底醫療機構考核時予以加分，對進度滯后醫療機構將視情況約談主要負責人或暫停醫保結算，確保改革任務落到實處、取得實效。
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